L’indication d’un traitement corticoïde dans le choc septique est un serpent de mer qui resurgit régulièrement. Après diverses études non concluantes, un essai publié en 1976 avait conduit à une large prescription des corticoïdes à forte dose sur une durée brève dans les chocs septiques. On assista alors à un retour du balancier et les doses élevées de corticoïdes furent accusées de favoriser les surinfections. De nouveaux essais ont alors été menés avec des posologies plus physiologiques d’hydrocortisone (200 à 300 mg/j). Avec ces protocoles, un bénéfice en terme de survie semblait être démontré en particulier chez les patients ne présentant pas de réponses biologique à l’ACTH. Sur ces bases, confortés par des méta-analyses, plusieurs sociétés savantes de réanimation ont recommandé la prescription de « faibles » doses d’hydrocortisone aux patients demeurant hypotendus après une heure de réanimation bien conduite par remplissage vasculaire et vasopresseurs.
Ces recommandations n’ont pas convaincu tous les réanimateurs, certains aspects méthodologiques de l’étude pivot étant contestés. C’est pourquoi un groupe multicentrique international a remis l’ouvrage sur le métier en entreprenant l’étude CORTICUS.
Pas d’effet sur la mortalité à 28 jours
Quatre cent quatre vingt-dix-neuf patients ayant un choc septique et demeurant hypotendus ou nécessitant des vasopresseurs après au moins une heure de remplissage vasculaire ont été randomisés entre 50 mg d’hydrocortisone par voie intraveineuse toutes les 6 heures pendant 5 jours ou un placebo. Du 6ème au 11ème jour, les doses d’hydrocortisone étaient diminuées graduellement.
Le critère de jugement principal était la mortalité à 28 jours chez les patients ne répondant pas au test à l’ACTH.
Sur les 233 patients qui n’avaient pas répondu à la stimulation surrénale par l’ACTH (qui a priori étaient ceux qui devaient tirer le plus de bénéfice du traitement), la mortalité a été similaire dans le groupe traité (39,2 %) et dans le groupe contrôle (36,1 % ; p=0,69). Il en a été de même chez les 243 patients qui répondaient à l’ACTH (28,8 % de décès dans le groupe hydrocortisone et 28,7 % chez les témoins ; p=1).
Le seul effet favorable imputable au traitement a été une vitesse de disparition du choc plus rapide dans le groupe hydrocortisone (3,3 jours) que dans le groupe contrôle (5,8 jours). Cet avantage a été observé que les malades aient ou non répondu à l’ACTH.
En revanche, les effets secondaires (et en particulier les surinfections et les récidives de choc [+37 %], les hypernatrémies et les hyperglycémies) ont été significativement plus fréquents dans le groupe traité.
Pour CL Sprung et coll., les divergences entre les résultats négatifs de CORTICUS et les conclusions positives de certaines études antérieures s’expliquent probablement en partie par des problèmes méthodologiques qui entachaient la qualité de ces dernières.
Pour les auteurs, sans pouvoir exclure un effet favorable pour le sous groupe de patients traités le plus précocement, l’hydrocortisone ne peut donc plus être recommandée en routine dans le choc septique.
Pour l’éditorialiste du New England Journal of Medicine CORTICUS permet par ailleurs de souligner la faiblesse de certaines recommandations en réanimation qui s’appuient sur des études ou des méta-analyses d’un niveau preuve insuffisant.
Dr Céline Dupin
