En présence d’un infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+), la principale préoccupation est d’assurer le plus rapidement possible le rétablissement d’une perfusion normale dans l’artère coronaire cible obstruée par un caillot.
Pour ce faire, on a habituellement recours à une procédure interventionnelle coronaire (PCI), à savoir angioplastie, éventuellement associée à l’insertion d’un stent.
L’aspiration du thrombus coronaire est une technique simple et relativement peu coûteuse qui peut être associée à la PCI dans le but d’améliorer la reperfusion et d’accélérer le retour à la ligne iso-électrique du segment ST.
Il faut cependant reconnaitre que, dans le contexte d’un IDM ST+, les conséquences cliniques d’une thrombo-aspiration réalisée, en routine, avant une PCI primaire, sont encore bien incertaines. En effet, les méta-analyses des essais randomisés ont montré que l’effet de la thrombo-aspiration était aléatoire, notamment sur la mortalité.
C’est ce qui a conduit O. Fröbert et coll. à déterminer, dans le cadre de TASTE (Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia) si la thrombo-aspiration réduisait la mortalité.
Cette étude multicentrique, prospective, randomisée, contrôlée a été menée en ouvert à partir des patients inclus dans le registre suédois SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry) et l’incidence des critères de l’étude a été évaluée au travers des registres nationaux.
C’est ainsi que 7 244 patients qui avaient un IDM ST+ devant être traités par PCI ont été assignés, après randomisation 1 : 1, soit à l’aspiration manuelle du thrombus suivie d’une PCI (n = 3 621 patients) soit à la seule PCI (n = 3 623 patients).
Critère principal : mortalité de toute cause à 30 jours, estimée sans que soit connu le traitement initialement prescrit.
Au cours du suivi qui a porté sur tous les patients, il n’a pas été noté de différence significative entre les 2 groupes de traitement quant à l’incidence d’un décès de toute cause survenu chez 2,8 % des patients (n = 103/3 621) du groupe thrombo-aspiration vs 3,0 % des patients (n = 110/3 623) du groupe PCI seule (hazard ratio [HR] = 0,94 ; intervalle de confiance à 95% [IC95] de 0, 72 à 1,22 ; p = 0,63).
Il n’a pas été noté également de différence significative entre les 2 groupes de traitement quant à l’incidence à 30 jours, des hospitalisations pour récidive de l’infarctus, qui était respectivement de 0,5 % et 0,9 % (HR = 0,61 ; IC95 de 0,34 à 1,07 ; p = 0,09), et quant aux taux de thrombose de stent, qui étaient respectivement de 0,2 % et 0,5 % (HR = 0,47 ; IC95 de 0,20 à 1,02 ; p = 0,06).
Enfin, il n’a pas été noté de différence significative entre les 2 groupes de traitement quant aux taux des accidents vasculaires cérébraux ou des complications neurologiques évaluées à la sortie du patient (p = 0,87). Cette constatation n’est pas sans importance quand on sait que la thrombo-aspiration peut être à l’origine d’embolies systémiques.
Ces résultats ont été constamment retrouvés dans tous les sous-groupes pré-spécifiés de l’étude y compris chez les fumeurs, chez les patients dont le thrombus était volumineux et chez ceux dont le flux coronaire était précaire (grade TIMI 0 ou 1) avant la PCI.
En conclusion, selon TASTE, chez les patients présentant un IDM ST+, la réalisation, en routine, d’une aspiration du thrombus avant la PCI ne réduit pas davantage la mortalité à 30 jours que la seule PCI. Il faut cependant se souvenir que dans une étude randomisée précédente, TAPAS, la diminution de la mortalité après thrombo-aspiration n’était devenue significative qu’au terme de la première année. Une analyse des résultats de TASTE à un an s’impose donc. Nous en saurons d’ailleurs encore davantage au vu des résultats prochains de l’étude randomisée, actuellement en cours, TOTAL (Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI Alone in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary PCI vs PCI).
Dr Robert Haïat
