Le taux de préjudice financier (couvrant les pratiques
fautives et frauduleuses) est estimé « entre 5 et 6,9 % »
soit entre « 286 millions d’euros et 393 millions d’euros »,
pour un total de 7,5 milliards d’euros remboursés en 2021 par
l'Assurance-maladie.
Les « fraudes » étaient principalement liées au
non-respect de la nomenclature (62 % des dossiers), à des
prestations fictives ou des facturations multiples (22 %), aux
fraudes à la prescription (13 %), à l'exercice illégal de la
médecine (1 %).
Hier, c’était au tour des médecins généralistes de passer sous
les fourches caudines de l’Assurance Maladie. Pour les
omnipraticiens, l’Assurance maladie aboutit à un préjudice
financier sur 2018-2109 compris entre 185 et 215 millions d’euros,
à mettre au regard des 6 milliards d’euros remboursés sur ce poste
de dépenses en 2018.
Dans le cadre du PLFSS (Projet de loi de financement de la
sécurité sociale), le gouvernement a tiré les enseignements de ces
données et a décidé d’une politique que certains syndicats et
notamment la FNI (Fédération nationale des infirmiers), ou encore
le SML (Syndicat des médecins libéraux) pour les médecins dénoncent
vivement.
Fraudeur un jour, fraudeur toujours ?
À partir d’un échantillon des factures émises par un
professionnel de santé, la CNAM, si une anomalie est repérée pourra
réclamer, par extrapolation, des indus sur la totalité de
l’activité et pas uniquement sur les anomalies relevées lors du
contrôle ! Le texte prévoit ainsi : « La récupération des indus
sera facilitée en donnant une assise légale aux indus calculés par
extrapolation et en donnant la possibilité de conclure un accord
mettant fin aux possibilités de recours de l’une des parties
».
Les sanctions pourraient même aller jusqu’au «
déconventionnement d’urgence ».
La FNI résume : « la moindre erreur de cotation, qui
arrive à tous au moins une fois, ferait de vous un fraudeur
permanent aux yeux de la Caisse. Les professionnels de santé, qui
sont tous concernés par cette disposition, seront sanctionnés sur
des fraudes supposées, mais non démontrées. Pour la FNI,
l’instauration du radar sur l’activité qui déclencherait une
matraque automatique relève de l’arbitraire ».
Pour le syndicat infirmier « supposer qu’un professionnel
de santé, qui a commis une erreur une fois, est un fraudeur à
grande échelle selon les calculs des algorithmes, est inacceptable
et anticonstitutionnel. En outre, le droit à l’erreur est garanti
par loi en cas de conflit avec l’administration ». Dans cette
optique, si cette mesure était maintenue en l’état, la FNI prévoit
d’engager « tous les recours pour obtenir son annulation ».
Recours qui ont de bonnes chances d’aboutir puisque la preuve
statistique ou algorithmique ne semble pas avoir droit de cité dans
nos tribunaux.
Cette mesure inquiète d’autant plus qu’un éventuel recours au
49-3 pourrait permettre au gouvernement d’imposer l’entièreté du
texte sans vote.
F.H.
