A l’âge de 7 ans, 2 % des garçons et 8 % des filles ont présenté une infection urinaire (IU). Ces épisodes sont favorisés par des reflux vésico-urétéraux (RVU) et peuvent se compliquer dans un petit nombre de cas de lésions rénales.
Pour éviter les récidives d’IU, il est recommandé depuis des décennies de prescrire dans ces cas une antibio-prophylaxie. Cependant cette attitude n’est en fait étayée par aucune étude contrôlée probante.
Un groupe australien a donc pris le taureau par les cornes et a entrepris un vaste essai multicentrique ayant la puissance statistique requise. Sur une période de 9 ans (!), 576 enfants ayant présenté au moins une IU symptomatique bactériologiquement prouvée ont été inclus dans cette étude. Etaient exclus de l’essai les enfants présentant une autre pathologie prédisposant aux IU.
L’âge médian de ces enfants était de 14 mois. Dans plus de 80 % des cas, un ou plusieurs examens d’imagerie ont été pratiqués pour mettre en évidence et quantifier un éventuel RVU. Un tel reflux a été diagnostiqué chez 42 % des patients (au moins de grade III dans 53 % de ces cas).
Ces enfants ont été randomisés en double aveugle en un groupe assigné à un traitement continu par de petites doses de cotrimoxazole (2 mg de triméthoprime et 10 mg de sulfamethoxazole par kg de poids) et un groupe recevant un placebo. Le traitement a duré un an. Le critère principal de jugement était la survenue d’une IU symptomatique.
Une diminution de plus d’un tiers du risque de récidive
Dans le groupe cotrimoxazole, 13 % des enfants ont développé une
IU symptomatique contre 19 % dans le groupe placebo, soit une
réduction significative du risque relatif de 39 % (intervalle de
confiance à 95 % [IC95] entre -7 et - 60 % ; p=0,02) et de 6 % en
valeur absolue. Une tendance identique en faveur de
l’antibioproprophylaxie a été constatée dans pratiquement tous les
sous groupes de patients.
Le traitement a été très bien toléré.
Des indications nuancées
L’intérêt d’une antibioprophylaxie dans ces cas est donc désormais démontré de façon scientifique. De plus l’examen attentif des données permet certaines précisions :
- Le bénéfice maximum de l’antibioprophylaxie s’observe
dans les 6 premiers mois au cours desquels surviennent 75 % des
récidives sous placebo.
- Chez les enfants pour qui la bactérie en cause lors de l’IU
index était résistante au cotrimoxazole, l’antibioproprophylaxie
n’a eu aucun effet favorable.
Pour Jonathan Craig et coll., leur étude autorise à recommander une antibio-prophylaxie de ce type chez les enfants ayant souffert d’une IU grave ou qui sont à haut risque de récidives (notamment les filles, les sujets ayant un RVU ou ceux ayant déjà présenté plusieurs IU). Chez ceux qui ont souffert d’un épisode unique d’IU symptomatique sans gravité, les auteurs suggèrent d’envisager l’antibio-prophylaxie au cas par cas. Enfin, chez les enfants ayant un RVU ou une hydronéphrose mais n’ayant jamais présenté d’IU symptomatique J Craig et coll. estiment qu’il ne faut pas prescrire d’antibio-prophylaxie en raison des risques même limités d’effets secondaires graves.
De nouvelles études pourraient se pencher sur la durée optimale du traitement et sur les alternatives dont on dispose pour les patients ayant eu une IU à bactérie résistante au cotrimoxazole.
Dr Nicolas Chabert
