Insuffisance rénale aiguë en réa : quelle conséquence sur le pronostic ?

Une insuffisance rénale aiguë (IRA) affecte de 5 à 7 % des tous les patients hospitalisés avec une incidence beaucoup plus élevée en unité de soins intensifs (USI). Dans un tel contexte, l’association entre le développement d’une IRA et le pronostic est difficile à quantifier en l’absence d’un consensus uniforme définissant  l’IRA.

Les auteurs de cette étude ont utilisé les données extraites d’un système de monitoring de réanimation intégrant la mesure précise du débit urinaire (le Multiparameter Intelligent Monitoring in Intensive Care II ou MIMIC II) en plus des données habituelles démographiques, cliniques et de laboratoire. Cet outil a permis d’utiliser comme définition de l’IRA une  augmentation de la  créatininémie de plus de  0,3 mg / dl  (26,4 micromol / l) et / ou une oligurie (<0,5 ml /kg/h) sur une période de 6 heures et de calculer les taux de mortalité et les durées de séjour correspondants. Trois stades de gravité de l’IRA ont été distingués (tableau 1).

L’enquête s’est déroulée de manière rétrospective entre 2001 et 2007 sur une cohorte de malades provenant d’unités de soins intensifs d’un hôpital universitaire de Boston. Tous les malades adultes et séjournant plus de 24 heures en USI et avec une surveillance de la diurèse pendant 6 heures ont été inclus.

Sur 19 677 enregistrements de patients, 14 524 répondaient aux critères d'inclusion. Cinquante-sept pour cent ont développé une atteinte rénale aiguë telle que définie plus haut au cours de leur séjour en USI.

Tableau 1

Stade  Créatinine sérique  Diurèse horaire     
Augmentation de 0,3 mg/dl (ou 26,4 micromol/l) ou de 150  à 200 % par rapport à la valeur basale <0,5 ml/kg/h pendant plus de 6 h
Augmentation de 200 à 300 % par rapport à la valeur basale <0,5 ml/kg/h pendant plus de 12 h 
Augmentation de plus de 300 % par rapport à la valeur basale ou taux > 4 mg/dl (354 micromol/l) avec une augmentation aiguë de plus de 0,5 mg/ml (44 micromol/l) ou épuration extra-rénale <0,3 ml/kg/h pendant plus de 24 h ou anurie pendant 12 h


Les taux de mortalité intra hospitalière ont été de 13,9 %, 16,4 %, 33,8 % selon le degré 1, 2  ou 3 respectivement de l’insuffisance rénale, en comparaison d’une mortalité de seulement 6,2 % en l’absence d’atteinte rénale (p <0,0001). Après ajustement sur diverses variables pertinentes, l’atteinte rénale aiguë reste associée de manière statistiquement significative à un surcroît de mortalité  :  odds ratio de 1,4 et  de 1,3 pour des défaillances rénales de grade 1 et 2  et  de 2,5 pour une insuffisance rénale aiguë de stade 3 (p < 0,0001). En utilisant la régression logistique multivariée, la diurèse horaire apparaît comme le meilleur élément prédictif de la mortalité,  devant le taux de créatinine ou une combinaison des deux.

Au total, dans cette série, plus de la moitié des malades hospitalisés en réanimation développent un certain degré d’insuffisance rénale, avec une aggravation significative de leur pronostic. Ces résultats montrent également que la mortalité ne diffère pas significativement entre les stades 1 et 2 . Ceci pourrait conduire à une réévaluation des critères de l'insuffisance rénale aiguë en USI.

Dr Béatrice Jourdain

Références
Mandelbaum T et coll. : Outcome of critically ill patients with acute kidney injury using
the Acute Kidney Injury Network criteria. Crit Care Med., 2011; 39:2659-2664

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