Interrogations sur l'étude MyPEBS pour un dépistage personnalisé du cancer du sein

Paris, le samedi 29 février 2020 – Les limites du dépistage systématique du cancer du sein ont été signalées par de nombreux travaux et tout particulièrement dans ces colonnes. Ces écueils conduisent aujourd’hui de nombreuses équipes à s’intéresser à la mise en place de programmes de repérage des patientes à risque, permettant de limiter les surdiagnostics et les surtraitements et offrant une meilleure efficacité en termes de réduction de la mortalité. Dans ce cadre, l’étude Mypebs « My Personal Breast Screening » a été lancée en décembre 2018 et doit inclure 80 000 femmes volontaires âgées de 40 à 70 ans en France, Italie, Israël, Belgique et au Royaume-Uni. L’objectif est d’établir pour chaque participante un niveau de risque en tenant compte de l’âge, des antécédents familiaux, de la densité du sein et d’une étude des polymorphismes. Les résultats obtenus doivent être comparés à ceux des programmes de dépistage systématiques. Si la perspective de réfléchir à un dépistage mieux adapté au profil de chaque femme ne peut que séduire, beaucoup s’interrogent sur les failles méthodologiques de cette étude et notamment la non comparaison avec une absence de dépistage. Ainsi, quatre groupes de médecins et d’épidémiologistes français (Cancer Rose), belge (Groupe de recherche et d’action pour la santé), britannique (Charity HealthWatch) et italien (No Grazie) s’interrogent sur la méthodologie de ces travaux, tout en déplorant une information restreinte des participantes.

Ils exposent dans cette lettre ouverte publiée par le JIM leurs questionnements (publication qui compte tenu de la complexité du sujet ouvre un droit aux commentaires aux lecteurs souhaitant exposer une position différente).

Par quatre collectifs européens d’épidémiologistes et de médecins*

Mypebs** pour « My Personal Breast Screening » est une étude internationale randomisée qui compare un dépistage personnalisé stratifié du cancer du sein en fonction du risque au dépistage standard actuel du cancer du sein chez les femmes de 40 à 70 ans
Mypebs devrait inclure 85 000 femmes en France, en Belgique, en Italie, en Israël et au Royaume-Uni pendant 6 ans.

L’efficacité de la mammographie systématique, ou dépistage organisé du cancer du sein chez les femmes de 40 ou 50 ans et plus, est controversée, car les preuves de son efficacité sont contestées. Dans ce contexte, l’étude d’un dépistage personnalisé basé sur les facteurs de risque personnels de chaque femme peut être un projet intéressant. Cependant pour juger de son efficacité, il faudrait faire la comparaison entre dépistage et absence de dépistage, et avec une bonne méthodologie.

L’étude de Mypebs soulève plusieurs questions.

1° Il n’y a pas de groupe « sans dépistage »

Les promoteurs de l’étude considèrent que les bénéfices du dépistage du cancer du sein sont solidement établis, alors que de plus en plus de publications indépendantes et récentes peinent à trouver une efficacité au dépistage.

La controverse qui existe sur l’efficience du dépistage n’est donc pas prise en compte.
Mypebs représente donc une occasion manquée : la possibilité de fournir la réponse, avec les données actuelles, à la question : le dépistage planifié devrait-il être poursuivi, adapté en fonction du risque ou stoppé?

Pour ce faire, il aurait fallu inclure au minimum un groupe sans dépistage.
Avec le plan d’études proposé par Mypebs, il ne sera pas possible d’estimer le taux de surdiagnostic, un des problèmes majeurs du dépistage, à savoir des cancers inutilement détectés, car sans danger pour la santé des femmes. Des femmes en bonne santé sont directement touchées par le surdiagnostic : les surtraitements contre le cancer qui en découlent peuvent être très toxiques ou entraîner un préjudice permanent.

2° Une méthodologie laxiste

Selon le résumé officiel de l’étude, le taux de cancers graves (dits de stade 2 et plus) sera mesuré dans chaque groupe. Rappelons que le but d’un programme de dépistage est de réduire le taux de cancers avancés.

Les deux groupes seront statistiquement comparés. Mais la méthode de comparaison cache une énorme surprise. Selon les promoteurs de l’étude Mypebs, dans le groupe dépistage habituel, on pense trouver 480 nouveaux cas de tumeurs graves pour 100 000 femmes au bout de 4 ans. Si, pour le groupe "nouveau dépistage basé sur le risque individuel" le taux des cancers graves trouvés est supérieur mais sans dépasser 600 cas pour 100 000 femmes, alors les deux groupes seront déclarés arbitrairement équivalents. Cela signifie que si le taux de cancers graves dans le nouveau dépistage est augmenté, mais de moins de 25 % par rapport au dépistage actuel, l’étude sera considérée comme un succès, et les chercheurs diront que les nouvelles méthodes de dépistage sont "aussi efficaces" que les anciennes. En d’autres termes, 25 % de cancers graves en plus, c'est égal à rien !

3° Problème du niveau de risque de faire un cancer du sein

L'étude calculera le risque de cancer du sein à partir de l’âge, des antécédents personnels et familiaux, de la densité mammaire et de tests génétiques. Outre que ce logiciel de calcul du risque n'a pas de validation scientifique, les femmes ne présentant qu'un faible risque devraient avoir moins de mammographies. Mais ce sous-groupe de femmes à faible risque comprendra très peu de femmes, et toutes les autres seront réparties dans des sous-groupes à plus haut risque, elles se verront davantage examinées par mammographies. Pour ces femmes, et ce avant 50 ans, il y aura donc au contraire une forte augmentation du dépistage par mammographie, ce qui augmentera les problèmes de radiotoxicité pour elles.

4° Problème dans l'information délivrée aux femmes

Les informations contenues dans le livret de consentement pour les participantes sont insuffisantes. Il n’y a pas d'explication du surtraitement ni du surdiagnostic, qui sont les risques majeurs du dépistage.
Aucun de ces termes n’apparaît dans la brochure.
L’étude de l’intérêt du dépistage stratifié sur les facteurs de risque peut sembler utile, mais pas de façon aléatoire et certainement pas dans le but principal de promouvoir le dépistage par mammographie d’une façon ou d’une autre. Cette intention est clairement mentionnée dans la déclaration du Dr Balleyguier, page 14 du dossier de presse Mypebs, le 28 septembre 2018 : « Mypebs encouragera probablement plus de femmes à participer aux programmes nationaux de dépistage ».
Les participants reçoivent des informations partielles sur la réduction de la mortalité attribuable au dépistage, et les conflits d’intérêts possibles des auteurs du protocole ne sont pas mentionnés.

5° Enjeux économiques

Il serait plus judicieux de consacrer les dépenses à la promotion de la prévention des cancers plutôt que de financer cette étude, même si une supériorité d’un dépistage personnel pouvait être démontrée sur la fréquence des cancers graves, on ignorera quel est le bénéfice pour les femmes en terme d’espérance de vie ou d’années de vie ajustée en fonction de la qualité de vie (QALY).

Mise en garde

Le groupe belge le GRAS, les épidémiologistes et scientifiques italiens du groupe NoGrazie, le groupe français Cancer Rose et le groupe britannique Charity HealthWatch alertent sur cet essai, qui sous des allures de recherche innovante n'est que marketing sans intérêt scientifique pour les femmes.
De plus, avec un âge de début des participantes à 40 ans, alors qu’il n’y a aucune preuve de l'intérêt pour cette classe d’âge, en utilisant des tests génétiques, sans support scientifique, en utilisant davantage d’imagerie par IRM pour les femmes à « haut risque » et la mammographie 3D, l'étude Mypebs encourage le marketing technologique et favorise le surdiagnostic, le dommage le plus grave de ce dépistage, dommage que nous devrions chercher à réduire pour des raisons éthiques.


*Groupe de recherche et d’action pour la santé http://www.gras-asbl.be/ 
No Grazie http://www.nograzie.eu/
Cancer Rose : https://cancer-rose.fr/
Charity HealthWatch : https://www.healthwatch-uk.org/

**Ref. UNICANCER: Protocol n° UC-0109/1805 - ID RCB: 2018-A00535-50

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (13)

  • Un groupe sans dépistage n’ aurait aucun interêt

    Le 29 février 2020

    Je comprends les réticences face à ce protocole.
    Je n’ai aucun lien avec eux je parle donc librement de la difficulté qu’il y a toujours aujourd’hui à faire un dépistage de qualité dans des régions où le manque de personnel médical (1 mammographe pour 180 000 habitants) augure d’une baisse de la pertinence du dépistage systématique comme il est préconisé aujourd’hui.

    L’argument des 25%, chiffre arbitraire, qui a été choisi est fait pour donner une valeur incontestable aux résultats et empêcher les futurs décideurs de refuser un financement au motif que le bénéfice n’ est pas suffisamment établi et donc perdre du temps dans de nouvelles études.

    Le but n’est pas d’évaluer l’opportunité du dépistage donc le groupe sans dépistage dans cette étude n’a aucun intérêt.

    Dr Laurent Peyret

  • Les biais des contestants de l'étude en question

    Le 29 février 2020

    Un argument des opposants à l'étude : "un des problèmes majeurs du dépistage, à savoir des cancers inutilement détectés, car sans danger pour la santé des femmes"!?? Allez dire ça à une femme : bonjour madame, vous avez un cancer mais il ne sera (dans 18 % des cas) non évolutif. Vous voulez le garder ? Vous préférez ne pas le traiter pour éviter les effets indésirables des traitements ? Oui docteur, j'ai bien réfléchi, je tente le coup !
    Les opposants à cette étude sont totalement déconnectés de la réalité !
    Idem pour leur argument de radiotoxicité des mammographies quand on connaît les doses délivrées !
    En fait les opposants à cette étude sont les mêmes qui s'opposent au dépistage du cancer du sein et qui préférerait le voir disparaître.
    D'ailleurs ils indiquent : "Il serait plus judicieux de consacrer les dépenses à la promotion de la prévention des cancers". Ah bon ? On peut prévenir le cancer du sein ? Et réduire le risque ? Il faudrait qu'ils expliquent comment ! On parle bien du cancer du sein ! ça m'intéresse ! Je pense qu'ils vont nous poser des régimes à base de produits exotiques, de comportement anti stress (type méditation) ou le fameux jus de citron qui semble détruire les cancers et guérir la planète...si si c'est vrai, je l'ai lu sur internet !

    Dr X

  • Dépistage systématique ou pas...

    Le 29 février 2020

    Quand on s'est occupé de femmes ayant un cancer du sein, on se rend compte qu'un nombre non négligeable d'entre elles ont été dépistées "systématiquement" (mammo tous les 2 ans) et ont développé dans l'intervalle un cancer en quelques mois. C'est en effet un problème et une remise en cause de la systématisation pour toutes.
    Il serait certainement plus utile d'insister sur le dépistage par...la palpation, tant des médecins que des patientes elle-même, et réserver les dépistages "systématiques" voire ciblés à celles qui sont maintenant connues comme à risque élevé.

    Dr Astrid Wilk

  • Le dépistage systématique mérite un débat

    Le 29 février 2020

    Médecin généraliste pendant 43 ans, j'ai vu beaucoup de cancers du sein dont plusieurs tumeurs apparaissant bruyamment dans la semaine qui a suivi une intervention chirurgicale (cure de hernie discale pour Mme E, pose de pacemaker chez Mme D, biopsie chez Mme B etc.). Il y donc des néos qui dorment, et d'autres qui se réveillent, la théorie des tumeurs qui évoluent à vitesse constante, ne tient pas la route. Or le dépistage systématique repose essentiellement sur cette supposition.

    Dr Jacques Beau

  • Un essai si mal engagé

    Le 29 février 2020

    Cet essai était une bonne occasion de faire une comparaison avec l'absence de dépistage mammographique, n'en déplaise à certains intervenants. Il faut se souvenir des essais randomisés canadiens où l'on comparait un groupe avec mammographie, versus un groupe sans en éliminant des facteurs de confusion qui existaient dans les premiers essais. Les femmes étaient examinées avec la même fréquence avec palpation des seins dans les 2 groupe, la seule différence étant la mammographie. Les résultats suivis sur 20 ans, n'ont montré aucune baisse de mortalité et un surcroît de cancers (sur-diagnostics) dans le groupe mammographié. Par ailleurs on retrouve le problème propre à toutes les études de non-infériorité : que pourrait apporter un dépistage "non inférieur", mais malgré tout possiblement plus délétère (25%) que le dépistage habituel ? Il aurait fallu faire une étude de supériorité, ce qui suppose de faire l'essai en intention de dépister et non en perprotocole comme l'exige un essai de non-infériorité. Donc les auteurs ne sont pas capables de résoudre ce problème méthodologique, ce qui est bien dommage.
    On risque donc un surcroît d'examens d'imagerie chez des femmes censées être à plus haut risque, sans qu'il y ai le moindre bénéfice pour ces dernières.

    On peut se poser effectivement des questions à propos d'un essai si mal engagé.

    Dr Alain Siary

  • Un choix entre dépistage et...dépistage

    Le 29 février 2020

    Bien entendu qu'un bras sans dépistage aurait un intérêt, cela devrait permettre de faire le point sur l'efficacité des différentes stratégies de dépistage (sur les taux des cancers graves, idée du gain éventuel sur la mortalité). Là, on aura juste une vague évaluation du surdiagnostic différentiel entre dépistage standard et dépistage individuel. Le dépistage a failli, MyPEBS est un plan de relance du dépistage ne donnant le choix à des femmes non informées qu'entre dépistage et...dépistage.

    Dr Cécile Bour

  • L'explication du paradoxe, les cancers mammo-induits

    Le 29 février 2020

    Pourra être trouvée au lien suivant:
    https://www.collaborativepeople.fr/single-post/2020/02/06/Cancers-induits-par-les-mammographies-comment-en-est-on-arrivé-là

    Dr Daniel Corcos

  • Les facteurs de risque et la palpation (réponse au Dr Wilk)

    Le 29 février 2020

    Malheureusement ce n'est pas si simple.
    3/4 des cancers du sein touchent des femmes sans antécédents ni facteurs de risque personnel ou familial.
    La palpation est souvent inefficace (hypertrophie mammaire, seins granuleux mastosiques...) et la taille de la lésion reste un élément essentiel du pronostic. L'objectif reste bien de découvrir des lesions infracliniques, de taille infra centimetrique.

    Dr X Radiologue

  • Allocation de ressources

    Le 01 mars 2020

    Si les systèmes de santé étaient des cornes d'abondance, pouvant fournir à tous sans exception, au bon moment, les soins qu'ils requièrent, toute question de santé publique serait oiseuse et l'on y consacrerait des budgets illimités - pour le plus grand bénéfice des producteurs de soins.

    Malheureusement, le plus important problème sanitaire est dorénavant d'allouer les ressources disponibles aux actions les plus nécessaires, les plus efficientes, et répondant aux besoins des plus défavorisés.

    La question est donc de déterminer si les coûteux programmes de dépistage massif du cancer du sein (et de médicalisation subséquente) sont compatibles avec une gestion optimale des ressources. Compte tenu du bénéfice très marginal de ce dépistage et de ses effets indésirables, il serait souhaitable (sauf pour ceux qui en font commerce) de l'abandonner au profit d'actions plus pertinentes.

    Les formes graves de cancer du sein, qui abondent le nombre de décès, sont rapidement évolutives et inaccessibles à des programmes raisonnables de dépistage systématique. Quant aux formes de bon pronostic, leur prise en charge optimale reste mal définie, de sorte qu'on a pu poser la question d'un "watchfull waiting" dans certains cas.

    Quoi qu'il en soit, le dépistage systématique semble n'avoir aucun impact sur le nombre absolu de décès par cancer du sein ; il augmente seulement le nombre de cas déclarés, permettant à des apprentis statisticiens de proclamer des pourcentages favorables. La diminution de la mortalité par cancer du sein n'est pas due au dépistage mais à l'amélioration considérable des protocoles de traitement.

    L'étude MyPEBS a le mérite de mettre en question la valeur du dépistage massif et aveugle. Elle ne va malheureusement pas jusqu'à mettre en cause le principe général des campagnes de dépistage, ce qui nécessiterait évidemment d'affronter de puissants lobbies, certains simplement doctrinaires, d'autres très intéressés par ce marché.

    Il s'agit là d'un problème désormais récurrent dans tous les domaines de la santé. Il suffit d'oser en parler pour s'exposer à la vindicte.

    Dr Pierre Rimbaud

  • Beaucoup de réactions étonnantes

    Le 01 mars 2020

    Je suis radiologue et intrigué par le nombre de réaction hostiles au dépistage. Beaucoup réclament de tester des groupes de femmes sans dépistage vs femmes dépistées.
    Sans entrer dans une quelconque polémique cette étude a déjà été réalisée, pendant des années ! En effet dans les débuts de la campagne de dépistage organisée il y avait des départements "pilotes" (année 1988 par ex. dans les Bouches du Rhône). Le dépistage existait en Île de France, dans la région Rhône Alpes et dans les Alpes Maritimes. À l'inverse des dizaines d'autres départements n'avaient aucun dépistage organisé. A cette époque qui a duré plus de 10 ans, il y avait un système à 2 vitesses ! Pour avoir fait des remplacements dans des régions rurales, sans aucun dépistage, j'étais effaré de découvrir des cancers du sein au stade metastatique, ce que je ne voyais qu'exceptionnellement dans les départements "pilotes". Ce n'est que mon expérience mais au moment du plan cancer de Chirac et de la généralisation du dépistage à l'ensemble des départements français il y avait de nombreuses études en faveur de la généralisation du dépistage organisé.
    20 ans après on se repose donc la question, ce qui me laisse perplexe…

    Dr X, radiologue

  • Complotiste ?

    Le 01 mars 2020

    Comme je l'avais déjà signalé lors d'un précédent commentaire, il y a plusieurs années, le Jim par ses liens et la teneur des commentaires émanant des responsables de ces liens (Dr Bour / Mr Corcos) s'engage dans une démarche complotiste anti mammographie et anti dépistage organisé. C'est regrettable.
    Alors, pour éviter toute confusion, il paraît nécessaire de relire la plaquette éditée par l'Inca en novembre 2019.
    https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Depliant-Depistage-des-cancers-du-sein.-S-informer-et-decider

    Dr X (Radiologue)

  • Pragmatisme

    Le 03 mars 2020

    Je réagis ici en épidémiologiste de terrain et non comme médecin coordonnateur du dépistage du cancer (du col, pas du sein).
    Ça fait toujours bien d'avoir un groupe témoin ou non intervention "sans traitement", ici sans mammographie. Le problème, c'est comment le mettre en œuvre concrètement. Si un seul cas de cancer survient dans le groupe sans mammographie, ce sera le tollé, même si statistiquement c'est inférieur à ce qu'on trouve avec mammographie.

    L'acceptabilité du groupe sans intervention pose énormément question. Que leur propose-t-on pour qu'elles n'aient pas l'impression d'être abandonnées ? Ou alors on ne recrute que des volontaires, avec un risque de biais majeur.
    Même en cours de Master 1, on apprend ça.
    Le gros problème de ce genre de prise de position, c'est qu'elles viennent de personnes qui ne voient pas la réalité de terrain en milieu rural, montagne, et même ZEP où le simple accès à un radiologue devient quasi impossible et où, comme le disait un confrère, les découvertes de cancer à un stade avancé sont beaucoup plus fréquentes.

    Dr Marie-Ange Grondin

  • Complotiste ?

    Le 08 mars 2020

    Selon le Dr X, spécialiste des rayons du même nom, le New England Journal of Medicine, qui a publié notre travail, serait acquis aux complotistes :
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31875513

    Quant à la directrice de l'INCa qui est à l'origine de la plaquette, Agnès Buzyn, elle a dû quitter le ministère de la Santé peu de temps après notre publication dans le New England (Corcos & Bleyer, 2020), tandis que son mari Yves Lévy a dû quitter l'INSERM juste après l'intervention de Transparency International qui est intervenue après mon renvoi de l'INSERM.
    Complotiste, vous avez dit complotiste ?

    Dr Daniel Corcos

Réagir à cet article

Les réactions sont réservées aux professionnels de santé inscrits et identifiés sur le site.
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.


Lorsque cela est nécessaire et possible, les réactions doivent être référencées (notamment si les données ou les affirmations présentées ne proviennent pas de l’expérience de l’auteur).

JIM se réserve le droit de ne pas mettre en ligne une réaction, en particulier si il juge qu’elle présente un caractère injurieux, diffamatoire ou discriminatoire ou qu’elle peut porter atteinte à l’image du site.