La troponine cardiaque hypersensible n’a pas la même valeur en cas d’insuffisance rénale chronique

Face à un syndrome coronarien aigu (SCA), le diagnostic d’infarctus du myocarde (IDM) repose sur un faisceau d’arguments cliniques, électrocardiographiques et biologiques. Le dosage en urgence des concentrations plasmatiques de troponine T hypersensible (TnThs) s’avère déterminant, à condition de répondre à des critères de positivité précis. Ainsi, au cours d’une série de prélèvements sanguins (à l’admission, H0, à la 3ème heure, H3, voire plus tardivement, H6), il faut qu’au moins à une reprise, le taux de TnThs soit > 99ème percentile de la distribution observée dans une population de référence, le coefficient de variation devant être <10 %.

Au-dessous de 5 ng/l, le diagnostic d’IDM est en règle très peu probable dans la plupart des cas, la valeur prédictive négative (VPN) étant proche de 100 %. La cinétique des taux de TnThs entre H0 et H3 permet d’améliorer la spécificité du test dans les situations cliniques complexes qui sont loin d’être rares dans la pratique courante. Une variation d’au moins 20 % entre H0 et H3 quand les taux sont > 99ème percentile plaide fortement en faveur de l’IDM. Dans les cas où les taux à H0 sont ≤ 99ème percentile, la variation entre H0 et H3 doit atteindre 50 % pour conclure.

Chaque centre dispose de ses algorithmes diagnostiques validés qui doivent par ailleurs intégrer l’âge et la fonction rénale. En effet, les critères d’interprétation sont différents chez le sujet âgé (> 65 ans), tout autant qu’en cas d’insuffisance rénale chronique (IRC). Ainsi, les faux-positifs sont plus nombreux et la valeur prédictive positive plus faible chez les patients atteints d’IRC, quand on applique les critères évoqués. En outre, la stratification du risque cardiaque à court ou long terme en fonction des valeurs basales du biomarqueur dépend également de la fonction rénale basale.

Une étude de cohorte prospective multicentrique en témoigne, dans laquelle ont été inclus 4 726 patients chez lesquels un SCA était suspecté. L’objectif était d’évaluer les performances pronostiques du dosage de la TnThs en fonction du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) > ou < 60ml/min/1,73m2. La VPN et la sensibilité des concentrations du biomarqueur au-dessous de la valeur seuil de 5 ng/ml lors de l’admission ont été évaluées, le critère de jugement primaire (de fait le gold standard) étant la survenue d’un IDM de type 1 ou d’un décès cardiaque dans les 30 jours qui ont suivi puis à un an.

Davantage de faux positifs en termes de pronostic en cas d’IRC

La VPP et la spécificité des valeurs > 99ème percentile (16 ng/l chez la femme ; 34 ng/ml chez l’homme) ont été évaluées, en prenant comme critère de jugement la survenue d’un IDM de type 1 dans les 30 jours. Par ailleurs, ces deux évènements ont été également pris en compte au terme d’une année de suivi.

Sur les 4 726 participants, 904 (19 %) présentaient une IRC (DFGe < 60 ml/min/1,73 m2). Chez ces derniers, les concentrations de Tnths < 5 ng/ml à H0 ont permis d’identifier 17 % de patients à faible risque avec les performances suivantes : (1) VPN : 98,4 %; intervalle de confiance à 95 % [IC], 96,0 %-99,7 %; (2) sensibilité : 98,9 %; IC, 97,5 %-99,9 %). En l’absence d’IRC, des taux de TnThs < 5 ng/ml ont identifié 56 % de patients à faible risque (p < 0,001), avec des performances similaires : (1) VPN, 99,7 %; IC, 99,4 %-99,9 %; (2) sensibilité, 98,4 %; IC, 97,2 %-99,4 %).

Les concentrations de TnThs > 99ème percentile montraient des performances diagnostiques moins bonnes en cas d’IRC : (1) VPP : 50,0 % (IC, 45,2 %-54,8 %) ; (2) spécificité 70,9 % (IC, 67,5 %-74,2 %). Les valeurs correspondantes en l’absence d’IRC ont été en effet estimées à 62,4 % (IC, 58,8 %-65,9 %) et 92,1 % (IC, 91,2 %-93,0 %). Avec un recul de 12 mois, les taux de TnThs > 99ème percentile en cas d’IRC ont été associés à un risque plus élevé d’IDM ou de décès d’origine cardiaque, soit un hazard ratio ajusté de 2,19 (IC, 1,54-3,11) versus absence d’IRC (24 % versus 10 %).

En bref, face à un SCA, le dosage de la TnThs conduit à plus de faux-positifs en termes pronostiques quand il existe une IRC. En outre, l’élévation des taux de ce biomarqueur à H0 en cas d’IRC, quel que soit le diagnostic, a une valeur pronostique plus péjorative, avec plus de deux fois plus d’évènements cardiaques majeurs à long terme (12 mois). Une telle notion mérite d’être intégrée dans la prise en charge précoce de ces patients à haut risque.

Dr Catherine Watkins

Référence
Miller-Hodges E et coll. : High-Sensitivity Cardiac Troponin and the Risk Stratification of Patients With Renal Impairment Presenting With Suspected Acute Coronary Syndrome. Circulation, 2018; 137: 425-435.

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