Les cancers urothéliaux (KU) ont la particularité de pouvoir récidiver sur un autre site urinaire et notamment les cancers de vessie opérés peuvent réapparaître (5 à 6 % des cas) sous forme de tumeurs métachrones au niveau des voies excrétrices supérieures ou de l’urètre. Les récidives urétrales (RU) avaient la réputation de ne guère impacter la survie, faisant discuter l’utilité d’une surveillance de la cytologie urétrale. Des auteurs américains font part de leur vaste expérience dans ce domaine.
Ils ont en effet repris leurs dossiers de cystectomies totales (CT) pour KU vésical effectuées entre 1980 et 2018. Tous les opérés ont eu un examen histologique extemporané de la berge de résection urétrale et la conduite à tenir en cas de positivité était laissée à la discrétion du chirurgien. La cytologie urétrale ou par lavage était habituelle mais facultative. Les symptômes évocateurs de RU étaient hématurie, douleurs, troubles mictionnels, fuites urinaires surtout et conduisaient alors à d’autres explorations : endoscopie, radiographies, biopsies.
Sur les 2 930 opérés de CT pendant 38 ans (84 % hommes), 144 (4,9 %) ont présenté une RU métachrone (à plus de 3 mois). Au cours d’un suivi moyen de 7 ans, 2 013 patients sont décédés, dont 924 (31 %) en rapport avec le KU. La RU a été diagnostiquée en moyenne un an après la CT.
Une surveillance continue est justifiée
L’analyse multivariée a permis de préciser des facteurs de risque de RU ; ainsi un carcinome in situ double ce risque, de même qu’une lésion multifocale ou une atteinte de l’urètre prostatique lors de la CT le majorent, le coefficient multiplicateur de risque atteignant 8 si les 3 facteurs sont associés. A l’inverse, les dérivations orthotopiques (entérocystoplastie avec néovessie dans sa position native) réduisent le risque de RU.
Les 144 RU ont été suivies en moyenne pendant plus de 4 ans au cours desquels on a constaté 122 décès, dont 68 (47 %) liés au KU. Certes, la survie spécifique des patients avec RU est plus courte que celle des patients sans RU, mais plus longue que celle des patients ayant des récidives pelviennes, lymphatiques ou métastatiques. La RU est un facteur indépendant de risque de décès en analyse multivariée.
Les patients avec RU symptomatiques étaient au nombre de 63 (44 %) et la cytologie n’a été positive que chez 59 % d’entre eux. La survie globale ou spécifique a été significativement plus longue en l’absence de symptômes qu’en leur présence (12 vs 6 ans en moyenne).
Un traitement a été proposé pour 127 de ces RU : l’urétrectomie a été réalisée 104 fois (77 %), les autres thérapeutiques étant la radio ou chimiothérapie, voire un traitement endoscopique, avec une survie globale plus longue en cas de RU asymptomatiques.
Ces constations militent pour une surveillance urétrale continue après cystectomie totale.
Dr Jean-Fred Warlin
