L’hypertension de la blouse blanche (HBB) se caractérise par une discordance entre une pression artérielle élevée en consultation (> 140/90 mmHg) et normale en ambulatoire. Sa prévalence serait de l’ordre de 20 % et quelques études ont pu suggérer qu’elle était associée à une augmentation du risque cardiovasculaire, mais une méta-analyse n’a pas permis d’étayer cette hypothèse sans pouvoir l’écarter totalement.
Qu’en dit PAMELA ?
Une étude de cohorte italienne, du nom de PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni) mérite d’être versée au dossier. Elle a inclus 1 423 patients atteints ou non d’une HBB caractéristique, la PA étant élevée en consultation et normale d’après la MAPA (mesure ambuloire de la PA) des 24 heures. Le suivi médian a été de 29 années au cours desquelles la mortalité globale ainsi que cardiovasculaire a été évaluée.
Par ailleurs, il n’existait aucun signe en faveur d’une atteinte des organes-cibles de la maladie hypertensive : l’échocardiographie ne révélait notamment aucune hypertrophie ventriculaire gauche significative et le débit de filtration glomérulaire estimé se situait dans l’intervalle de normalité. La cohorte comptait des patients atteints d’une HBB, mais aussi d’autres atteints d’une HTA permanente (avec ou sans atteinte des organes-cibles) et des témoins stricto sensu, dont les chiffres tensionnels étaient normaux.
Une surmortalité en cas d’HBB
Au terme du suivi, ont été dénombrés 691 décès, dont 165 relevant d’une cause cardiovasculaire. Après ajustement selon les nombreux facteurs de confusion potentiels, les analyses multivariées ont mis en évidence une association significative entre HBB sans atteinte des organes-cibles et mortalité cardiovasculaire, le hazard ratio correspondant étant en effet estimé à 2,0 ([intervalle de confiance à 95 % IC 95%, 1,1–3,6], p = 0,02). Il en a été de même pour la mortalité globale.
Cette surmortalité était tout de même moindre que celle observée en cas d’HTA permanente, mais clairement supérieure à celle des sujets témoins non hypertendus. L’HBB a par ailleurs été associée à un risque élevé d’HTA permanente dans les dix années suivantes ainsi que d’atteinte des organes-cibles.
Cette étude de cohorte prospective du type cas-témoins est la
première à établir un lien significatif entre ce syndrome fréquent
et la mortalité à long terme, cardiovasculaire comme globale. L’HBB
expose également à un risque élevé d’HTA permanente et d’atteinte
des organes-cibles. Faut-il pour autant la traiter en recourant par
exemple à des bêta-bloquants, compte tenu des mécanismes
pathogéniques en jeu, notamment l’hyperactivité sympathique ? La
question se pose, mais la réponse ne peut en principe venir que
d’essais contrôlés concluants, ce qui n’est pas encore le
cas…
Dr Philippe Tellier
