Les urgences brûlent et …nous regardons ailleurs (parce que nous le savons déjà) !

Paris, le samedi 11 juin 2002 – « Les urgences en PLS », « Nos patients sont en danger », « L’état d’urgence », « Blouses blanches dans le rouge » : les journaux régionaux et nationaux, hebdomadaires et quotidiens, ont rivalisé ces derniers jours pour décrire la situation catastrophique des services des urgences français.

Ils relaient ainsi les énièmes cris d’alarme de médecins et d’infirmiers, qui constatant les difficultés importantes pour maintenir un niveau d’effectifs minimum dans un grand nombre d’unités craignent que l’été soit particulièrement éprouvant. « Par manque de personnels hospitaliers, un service sur cinq est en danger de fermeture cet été. Il y aura donc des morts… Toutes les études scientifiques le démontrent, l’engorgement aux urgences est un facteur associé à une surmortalité indue » écrit ainsi dans une tribune publiée par le Monde, il y a dix jours, le Dr Frédéric Adnet, chef de service des urgences de l’hôpital Avicenne à Bobigny.

Dans le discours de beaucoup d’autres professionnels, le ton est le même.

Rien n’a changé

C’est loin d’être la première fois. On se souvient qu’alors que débutait l’épidémie de Covid, en mars 2020, les personnels d’un grand nombre de services venaient d’achever une grève d’une durée historique. Si l’on remonte un peu plus le temps, Libération qui titrait cette semaine : « Les urgences en PLS » s’intéressait il y a trois ans quasiment jour pour jour aux « urgences polytraumatisées ».

Et en 2018, le syndicat Samu-Urgences de France avait lancé le No bed challenge qui consistait à répertorier le nombre de patients ayant été contraints de passer la nuit sur un brancard. Enfin, les fermetures estivales de services faute de soignants en nombre suffisant sont quasiment devenues un marronnier de la presse.

Aussi, même si l’épidémie a peut-être pu accélérer la fuite des soignants de l’hôpital public (notamment meurtris de constater que malgré les efforts consentis pendant la crise et une souplesse passagère des organisations, rien au fond des choses n’a réellement changé), le problème est en réalité bien plus profond et ancien.

Le professeur de médecine d’urgences Yonathan Freund résume sur Twitter : « Je m’étais peut-être (légèrement) planté sur la deuxième vague, mais j’avais bien dit partout que le problème des urgences n’allait faire que s’aggraver, que les malades resteront encore des nuits sur des brancards, que le monde d’après sera pire que le Ségur n’y changera rien ».  

Regarder par le trou d’une serrure alors qu’il n’y a plus de porte !

Si le Ségur n’a pas convaincu, la mission flash confiée au Dr François Braun par Emmanuel Macron encore moins. En effet, alors qu’en promouvant ce concept de « mission flash » le Président de la République fait mine de comprendre l’urgence de la situation, beaucoup le soupçonnent cependant encore une fois de vouloir gagner du temps. Le Dr Matthias Wargon remarque ainsi dans La Croix : « Je ne vois pas ce que cette mission va apporter de plus. Le dernier rapport rendu par la sénatrice Catherine Deroche, qui s’intitule Hôpital, sortir des urgences, date du mois de mars. Pas plus tard que la semaine dernière, l’association Samu-Urgences de France, d’ailleurs présidée par François Braun, a adressé une lettre ouverte à Brigitte Bourguignon, la nouvelle ministre de la santé. La situation, tout le monde la connaît ».

Pourtant, le constat auquel le gouvernement pourrait vouloir aboutir semble s’orienter vers celui d’une crise plus conjoncturelle que structurelle. Le Président a ainsi invité François Braun à recenser au cas par cas les problèmes de chaque service. Mais Mathias Wargon affirme : « Aujourd’hui, ce ne sont pas 20 % des services d’urgences qui sont impactés, mais 100 %. Les problèmes de capacité d’accueil sont fluctuants et les effets boule de neige se font ressentir. Certains continuent de fonctionner tant bien que mal, tandis que, dans d’autres cas, c’est impossible ».

De son côté, dans Libération, le président d’Action praticiens hôpital (APH) et urgentiste, Jean-François Cibien relève : « Si la mission flash conclut qu’à l’échelle d’un territoire le médico-social, les acteurs de la ville et l’hôpital doivent travailler ensemble pour optimiser l’offre de soins et en assurer la continuité, c’est très bien. Mais la réalité, c’est que cette mission flash, territoire par territoire, ce n’est ni la bonne méthode, ni ce qu’il faut faire maintenant puisque cela ne permet pas d’appréhender la problématique santé dans sa globalité. Prendre le problème par les territoires, c’est comme si on regardait par le trou d’une serrure alors qu’il n’y a plus de porte ! » s’exclame-t-il.

Croiser les doigts en espérant que ça passe

Les urgentistes redoutent de la même façon que le gouvernement ne cherche qu’à passer l’été. Au prix de quelques efforts auxquels les équipes sont habituées désormais, la période critique estivale pourrait être gérée.


« Comment passer l’été sans trop de « casse » ? Avec les vacances de nos personnels hospitaliers, la situation va s’aggraver. Afin de limiter les dégâts, il faut donc, en urgence, se remettre en configuration de crise, exactement comme pour la crise due au Covid-19. Les agences régionales de santé et les directions hospitalières doivent réactiver nos fameuses cellules de crise, en instaurant des organisations de « bed management » (gestion de lits), par le recensement journalier, à l’échelle départementale, de tous les lits disponibles et l’information en temps réel des établissements en crise. Oui, ce « dispatching » pourrait être efficace, mais ne nous y trompons pas, affronter cette nouvelle crise imposera d’autres sacrifices pour un personnel en souffrance et épuisé. Le recours à de nouvelles déprogrammations pour libérer des lits redevient ainsi une option envisageable » analyse Frédéric Adnet. Outre le fait que la pérennité d’une telle organisation qui ne devrait être que ponctuelle est plus que regrettable, le risque est que si l’été « se passe », l’urgence soit une nouvelle fois oubliée.


Sur Twitter, Mathias Wargon prophétise en faisant allusion au refus du nouveau ministre Brigitte Bourguignon d’admettre le niveau de gravité de la crise : « Je ne sais pas si on a le droit de dire qu’on pense que le système s’effondre, mais si on passe l’été aux urgences et dans les hôpitaux sans trop de casse, il y a le risque qu’à la rentrée après un ouf de soulagement, il ne se passe pas grand-chose en attendant la prochaine crise ».

Mort programmée

Dès lors, le regard sur l’avenir est sombre. Certains semblent même suggérer si non une volonté délibérée tout au moins une orientation fataliste du gouvernement visant à abandonner l’hôpital public. « On ne dit pas : on a décidé de lâcher le service public, mais on va mettre le privé à contribution pour régler le problème des urgences » ironise Yonathan Freund.

« Si on n’analyse pas le carcan qui nous étouffe, en termes de sous-financement, de gouvernance, de mille-feuille administratif, on va vers la mort du système hospitalier et du modèle actuel de la santé. Est-il programmé ? La question se pose » interroge de son côté Jean-François Cibien. Si bien sûr, cette défiance ontologique vis-à-vis du privé est peut-être une partie du problème, ces commentaires manifestent bien le niveau de désillusion chez des praticiens qui sont pourtant loin d’être les plus obtus sur ces sujets.

Des vocations contrariées

Il faut dire que quand on lit la liste des solutions proposées, telle celle établie par Philippe Leduc (directeur du think tank Economie Santé) dans les Echos, on en mesure les limites. Ainsi, concernant la démographie, il estime qu’il faut : « Augmenter encore le nombre des étudiants en médecine et des autres filières de santé sans craindre une pléthore dans quinze ou vingt ans. On manque de soignants et pourtant encore cette année à Parcoursup les études de santé sont plébiscitées. 30 % des lycéens souhaitent poursuivre des études dans la santé ou le social. 10 % ont émis parmi les 13 souhaits possibles celui d’une formation pour devenir infirmier. Le "Parcours accès spécifique santé" (PASS) est l’un des choix de plus de 650 000 futurs bacheliers ».

En effet les études médicales sont fortement plébiscitées, mais une fois l’envers du décor découvert les nouvelles recrues sont nombreuses à déserter. Frédéric Adnet relève « On constate malheureusement que la plupart des élèves infirmiers hésitent de plus en plus à rejoindre l’hôpital, quand ils n’abandonnent pas tout bonnement leurs études ». Dès lors, le mantra qui consiste à répéter qu’il faut augmenter les effectifs étudiants semble presque une formule creuse.

Des carcans indépassables  

Les suggestions de Philippe Leduc rappellent également que les difficultés sont en partie liées à la persistance de positions irréconciliables, de carcans indépassables. Ainsi, concernant le rôle des médecins libéraux dans la permanence des soins, il préconise : « En amont des hôpitaux, le constat est bien connu : moins de la moitié des médecins effectuent des gardes. Eh bien, rémunérons franchement mieux ces gardes en tenant compte des spécificités locales ».

La réponse est cependant loin d’être aussi simple, puisqu’on le sait certains préfèrent prôner un retour à l’obligation (comme encore cette semaine Frédéric Valletoux patron de la FHF), tandis que d’autres comme Yonathan Freund remarque : « Les médecins généralistes n’ont pas à assurer une permanence des soins la nuit et le dimanche. Si ce n’est pas une urgence, ça peut attendre. Si des centres font de la consultation non programmée soirs et week-ends c’est très bien. Mais on ne peut l’exiger ».

De la même façon à propos des transferts de compétence, Philippe Leduc veut croire que : « La situation est tellement grave que les esprits sont prêts à engager de profondes réformes, à condition que tous les acteurs et professionnels soient concernés, impliqués et impactés. En quelque sorte que cette politique urgente et structurante soit guidée par la transparence et une forme d’équité. Il y aura des changements de périmètres, mais le travail ne manque pas et tous les soignants s’y retrouveront en améliorant leurs conditions de travail, plus proches de leurs compétences ».

Mais Mathias Wargon semble moins optimiste, même s’il paraît lui aussi considérer que le partage des tâches est une des clés : « La question centrale est celle de la régulation des patients. Quelle politique faut-il appliquer ? Dans les pays nordiques, exemple que tout le monde évoque, elle est gérée en partie par des infirmières. En France, on ne leur confie pas de responsabilités, car le conseil de l’Ordre et le Syndicat des médecins libéraux s’y opposent. Mon propos n’est pas de dire qu’il faut leur donner la charge de la régulation dès demain, mais qu’il faut les former. Et pas seulement parce que l’on manque de personnel, mais parce que c’est normal de pouvoir avoir une évolution de carrière. À mon sens, c’est aussi l’une des raisons pour lesquelles les soignants désertent l’hôpital. Vous ne pouvez pas avoir comme perspective de rester pendant trente ans à être cantonné à faire des perfusions et des pansements indéfiniment. Les gens ont besoin d’évoluer. Certains infirmiers, avec de l’expérience et des formations universitaires externes, pourraient assurer une activité clinique en autonomie et également l’orientation des patients ».

Etes-vous un PNM ?

Mais l’heure semble encore aux segmentations stériles, comme le relève Frédéric Adnet qui déplore la formule négative utilisée aujourd’hui pour désigner certains professionnels de santé. « Un symbole, anecdotique, mais significatif. Les personnels soignants paramédicaux, infirmiers, aides-soignants, agents hospitaliers sont affublés par les directions hospitalières d’un acronyme : PNM (personnel non médical), par opposition aux PM (personnel médical). Désigner la diversité de ces professions par le simple fait qu’ils ne sont pas médecins ? Comment nos têtes pensantes n’ont-elles pas perçu tout le dédain contenu dans ce terme ! Comment se sentir valorisé dans sa profession lorsque l’on vous nomme « non-médecin » ? Nomme-t-on les artisans des « non-ingénieurs » ? Ce mépris contribue à forger un état d’esprit qui concourt à la désertion massive et jamais vue des personnels hospitaliers que l’on constate aujourd’hui ».

Des organisations inopérantes

Enfin, parmi ces multiples carcans qui contribuent à la crise (qui est également aussi le résultat d’un management global inadapté), il y a des organisations figées et inopérantes. Un praticien décrit par exemple : « S’il y a un médecin sur place pour le SMUR pourquoi les urgences ont-elles fermé ? Le médecin de garde ne peut-il pas faire les urgences et s’il doit partir en SMUR (sorties qui ne sont pas toujours très nombreuses), les patients attendent son retour ? (sous réserve d’adapter via la régulation ce qui est envoyé dans ces petites urgences) ».

Ainsi, pressent-on qu’au-delà des problèmes d’attractivité des professions et de certains territoires, des managements délétères qui privent de sens de nombreuses vocations, les organisations sont elles-mêmes délétères. Et Yonathan Freund amer constate : « J’ai envie de dire qu'il faudra une génération pour changer cela, mais j'ai peur que ce ne soit même pas suffisant partout ».

Quand je me compare…

Dans ce marasme, peut-on se consoler en remarquant que d’autres pays traversent exactement les mêmes affres que nous ? Dans Le Devoir de cette semaine, voici ce que l’on peut lire à propos du système de santé québécois : « Si rien n’est fait pour contrer le manque de personnel prévu en raison des vacances d’été, un séjour aux urgences pourrait s’avérer moins sécuritaire que prévu. Tel est du moins le cri du cœur inhabituel lancé par 60 médecins-chefs dirigeant les services d’urgence dans les hôpitaux du Québec. Dans une lettre obtenue par Radio-Canada, les médecins affirment avoir été témoins déjà d’une détérioration des services et, pire encore, pouvoir dénombrer « plusieurs décès potentiellement évitables […] faute d’accès à une civière et aux soins requis par la condition ». La mort à l’hôpital faute de soins prodigués au bon moment : c’est un sujet tabou dont on préfère ne pas reconnaître jusqu’à l’existence, puisque par définition un séjour à l’urgence est réputé permettre à un patient en situation critique d’éviter la mort. Cela si, et seulement si, affirment les urgentologues exaspérés, ledit patient peut être transféré dans des délais raisonnables vers une unité de soins hospitaliers outillée pour le prendre en charge, plutôt que de croupir des heures durant aux urgences. C’est un refrain connu, qui irrite l’ouïe des décideurs. Tour à tour, peu importe leur couleur politique, ils ont promis LA solution qui désengorgerait les urgences » écrit Marie-Andrée Chouinard.

Comme un air de déjà-vu.

Pour conforter encore un peu plus cette impression, on pourra relire :

Frédéric Adnet
https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/06/01/aux-urgences-un-service-sur-cinq-est-en-danger-de-fermeture-cet-ete-il-y-aura-donc-des-morts_6128539_3232.html

Yonathan Freund
https://twitter.com/FreundYonathan

Mathias Wargon
https://twitter.com/wargonm

Philippe Leduc
https://www.lesechos.fr/idees-debats/cercle/opinion-sante-et-urgences-le-temps-nest-plus-aux-demi-mesures-1410978

Marie-Andrée Chouinard
https://www.ledevoir.com/opinion/editoriaux/719706/hopitaux-urgences-en-mal-de-soin#:~:text=Marie%2DAndr%C3%A9e%20Chouinard,-7%20juin%202022&text=Si%20rien%20n'est%20fait,dans%20les%20h%C3%B4pitaux%20du%20Qu%C3%A9bec.

Léa Crébat

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Vos réactions (6)

  • Honte à vous

    Le 11 juin 2022

    On dit toujours que celà ne sert à rien de regarder derrière... mais il ne faut pas oublier de rappeler que les gouvernements Mitterand ont diminué le numérus clausus en dessous de 5000 vers 1985, que Mr Johannet,directeur de la Cnam, énarque...(!) l' a fait descendre en dessous de 3500 en 1993!!! (les syndicats médicaux, le conseil de l'Ordre des médecins, les associations de patients... n'ont pas bronché ) .Dès 1995 on savait qu'il y aurait pénurie de médecins pour les années à venir. Rien ne sert d'avoir fait de hautes études d'administration pour anticiper l'augmentation des besoins en soins médicaux (vieillissement de la population, féminisation de la profession médicale, la politique des 35 heures et la retraite à 60 ans qui ont diminué le nombre et le temps de travail des soignants, l'augmentation des demandes de soins par la population qui est de mieux en mieux informée quant aux nouveaux examens de diagnostic, des progrès thérapeutiques, et des besoins en personnel médical pour les examens de santé préventifs).

    Au regard de cette situation, n'oublions donc pas en ces semaines électorales, que tous ces Présidents, Ministres, députés et sénateurs successifs,par leur impéritie, leur incompétence, leur imprévoyance, ont mis en danger des millions de Français, ont créé une inégalité d'accès aux soins, ont dévalorisé,humilié,depuis toutes ces années, tous les soignants hospitaliers et libéraux. Honte à vous Mesdames et Messieurs, élus de tout bord, et surtout les soi disant grands hommes, celles et ceux qui exercent les plus hautes fonctions, d'avoir été aussi négligents , aveugles et sourds à la réalité du terrain.

    Dr Pierre Decoopman

  • Mettre en face de leur responsabilité ceux qui ont concouru à la situation actuelle

    Le 11 juin 2022

    Tout à fait de l'avis du Dr Decoopman; nous payons aujourd'hui les politiques néfastes mises en oeuvre par tous les gouvernements depuis 1985, et les décisions prises l'ont été en dépit des appels des soignants du terrain qui voyaient bien venir le naufrage collectif... Il faudrait le rappeler avant chaque intervention des conseilleurs actuels, et il est bien dommage qu'on ne puisse mettre en face de leur responsabilité ceux qui ont concouru à la situation actuelle.
    De fait, quelle que soit la solution d'urgence retenue, en espérant que le problème de fond soit enfin pris en compte par ailleurs, celle-ci ne pourra être qu'un pis aller, une cautère sur une jambe de bois, et, en attendant, les patients seront moins bien pris en charge par des soignants désabusés.

    Dr Remy Gries

  • Le surisque est déjà là

    Le 11 juin 2022

    Laisser croire qu'actuellement certains patients ne sont pas sous traités et mal pris en charge aux urgences est faux. Le personnel est déjà en flux plus que tendu et certains malades en pâtissent voire décèdent aux urgences faute de temps. Bien sur qu'il faut dès maintenant laisser des IPA formées aux urgences vitales faire de la régulation (ce sont bien des permanencières qui font la régulation du 15-SAMU non ?) alors des IDE bien entendu recevant une formation spécifiques peuvent parfaitement réguler et désengorger les urgences. Ensuite le problème n'est pas que celui des urgences mais aussi des lits d'aval et du secteur d'amont. Si l'été se passe sans casse ce sera la preuve que le système peut fonctionner sans changement et alors ce sera la fuite des professionnels. Mais n'est ce pas ce qui est recherché, faire basculer les soins vers le privé et laisser l'hôpital public mourir à petit feu ou revenir à l'antique Assistance Publique pour les indigents?

    Dr Pierre-André Coulon

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