Paris, le samedi 11 juin 2002 – « Les urgences en PLS
», « Nos patients sont en danger », « L’état
d’urgence », « Blouses blanches dans le rouge » : les
journaux régionaux et nationaux, hebdomadaires et quotidiens, ont
rivalisé ces derniers jours pour décrire la situation
catastrophique des services des urgences français.
Ils relaient ainsi les énièmes cris d’alarme de médecins et
d’infirmiers, qui constatant les difficultés importantes pour
maintenir un niveau d’effectifs minimum dans un grand nombre
d’unités craignent que l’été soit particulièrement éprouvant. «
Par manque de personnels hospitaliers, un service sur cinq est en
danger de fermeture cet été. Il y aura donc des morts… Toutes les
études scientifiques le démontrent, l’engorgement aux urgences est
un facteur associé à une surmortalité indue » écrit ainsi dans
une tribune publiée par le Monde, il y a dix jours, le Dr Frédéric
Adnet, chef de service des urgences de l’hôpital Avicenne à
Bobigny.
Dans le discours de beaucoup d’autres professionnels, le ton
est le même.
Rien n’a changé
C’est loin d’être la première fois. On se souvient qu’alors
que débutait l’épidémie de Covid, en mars 2020, les personnels d’un
grand nombre de services venaient d’achever une grève d’une durée
historique. Si l’on remonte un peu plus le temps, Libération qui
titrait cette semaine : « Les urgences en PLS »
s’intéressait il y a trois ans quasiment jour pour jour aux «
urgences polytraumatisées ».
Et en 2018, le syndicat Samu-Urgences de France avait lancé le
No bed challenge qui consistait à répertorier le nombre de
patients ayant été contraints de passer la nuit sur un brancard.
Enfin, les fermetures estivales de services faute de soignants en
nombre suffisant sont quasiment devenues un marronnier de la
presse.
Aussi, même si l’épidémie a peut-être pu accélérer la fuite
des soignants de l’hôpital public (notamment meurtris de constater
que malgré les efforts consentis pendant la crise et une souplesse
passagère des organisations, rien au fond des choses n’a réellement
changé), le problème est en réalité bien plus profond et
ancien.
Le professeur de médecine d’urgences Yonathan Freund résume
sur Twitter : « Je m’étais peut-être (légèrement) planté sur la
deuxième vague, mais j’avais bien dit partout que le problème des
urgences n’allait faire que s’aggraver, que les malades resteront
encore des nuits sur des brancards, que le monde d’après sera pire
que le Ségur n’y changera rien ».
Regarder par le trou d’une serrure alors qu’il n’y a plus de porte !
Si le Ségur n’a pas convaincu, la mission flash confiée au Dr
François Braun par Emmanuel Macron encore moins. En effet, alors
qu’en promouvant ce concept de « mission flash » le
Président de la République fait mine de comprendre l’urgence de la
situation, beaucoup le soupçonnent cependant encore une fois de
vouloir gagner du temps. Le Dr Matthias Wargon remarque ainsi dans
La Croix : « Je ne vois pas ce que cette mission va apporter de
plus. Le dernier rapport rendu par la sénatrice Catherine Deroche,
qui s’intitule Hôpital, sortir des urgences, date du mois de mars.
Pas plus tard que la semaine dernière, l’association Samu-Urgences
de France, d’ailleurs présidée par François Braun, a adressé une
lettre ouverte à Brigitte Bourguignon, la nouvelle ministre de la
santé. La situation, tout le monde la connaît ».
Pourtant, le constat auquel le gouvernement pourrait vouloir
aboutir semble s’orienter vers celui d’une crise plus
conjoncturelle que structurelle. Le Président a ainsi invité
François Braun à recenser au cas par cas les problèmes de chaque
service. Mais Mathias Wargon affirme : « Aujourd’hui, ce ne sont
pas 20 % des services d’urgences qui sont impactés, mais 100 %. Les
problèmes de capacité d’accueil sont fluctuants et les effets boule
de neige se font ressentir. Certains continuent de fonctionner tant
bien que mal, tandis que, dans d’autres cas, c’est impossible
».
De son côté, dans Libération, le président d’Action praticiens
hôpital (APH) et urgentiste, Jean-François Cibien relève : « Si
la mission flash conclut qu’à l’échelle d’un territoire le
médico-social, les acteurs de la ville et l’hôpital doivent
travailler ensemble pour optimiser l’offre de soins et en assurer
la continuité, c’est très bien. Mais la réalité, c’est que cette
mission flash, territoire par territoire, ce n’est ni la bonne
méthode, ni ce qu’il faut faire maintenant puisque cela ne permet
pas d’appréhender la problématique santé dans sa globalité. Prendre
le problème par les territoires, c’est comme si on regardait par le
trou d’une serrure alors qu’il n’y a plus de porte ! »
s’exclame-t-il.
Croiser les doigts en espérant que ça passe
Les urgentistes redoutent de la même façon que le gouvernement
ne cherche qu’à passer l’été. Au prix de quelques efforts auxquels
les équipes sont habituées désormais, la période critique estivale
pourrait être gérée.
« Comment passer l’été sans trop de « casse » ? Avec les
vacances de nos personnels hospitaliers, la situation va
s’aggraver. Afin de limiter les dégâts, il faut donc, en urgence,
se remettre en configuration de crise, exactement comme pour la
crise due au Covid-19. Les agences régionales de santé et les
directions hospitalières doivent réactiver nos fameuses cellules de
crise, en instaurant des organisations de « bed management »
(gestion de lits), par le recensement journalier, à l’échelle
départementale, de tous les lits disponibles et l’information en
temps réel des établissements en crise. Oui, ce « dispatching »
pourrait être efficace, mais ne nous y trompons pas, affronter
cette nouvelle crise imposera d’autres sacrifices pour un personnel
en souffrance et épuisé. Le recours à de nouvelles déprogrammations
pour libérer des lits redevient ainsi une option envisageable »
analyse Frédéric Adnet. Outre le fait que la pérennité d’une telle
organisation qui ne devrait être que ponctuelle est plus que
regrettable, le risque est que si l’été « se passe »,
l’urgence soit une nouvelle fois oubliée.
Sur Twitter, Mathias Wargon prophétise en faisant allusion au
refus du nouveau ministre Brigitte Bourguignon d’admettre le niveau
de gravité de la crise : « Je ne sais pas si on a le droit de
dire qu’on pense que le système s’effondre, mais si on passe l’été
aux urgences et dans les hôpitaux sans trop de casse, il y a le
risque qu’à la rentrée après un ouf de soulagement, il ne se passe
pas grand-chose en attendant la prochaine crise ».
Mort programmée
Dès lors, le regard sur l’avenir est sombre. Certains semblent
même suggérer si non une volonté délibérée tout au moins une
orientation fataliste du gouvernement visant à abandonner l’hôpital
public. « On ne dit pas : on a décidé de lâcher le service
public, mais on va mettre le privé à contribution pour régler le
problème des urgences » ironise Yonathan Freund.
« Si on n’analyse pas le carcan qui nous étouffe, en termes
de sous-financement, de gouvernance, de mille-feuille
administratif, on va vers la mort du système hospitalier et du
modèle actuel de la santé. Est-il programmé ? La question se pose
» interroge de son côté Jean-François Cibien. Si bien sûr,
cette défiance ontologique vis-à-vis du privé est peut-être une
partie du problème, ces commentaires manifestent bien le niveau de
désillusion chez des praticiens qui sont pourtant loin d’être les
plus obtus sur ces sujets.
Des vocations contrariées
Il faut dire que quand on lit la liste des solutions
proposées, telle celle établie par Philippe Leduc (directeur du
think tank Economie Santé) dans les Echos, on en mesure les
limites. Ainsi, concernant la démographie, il estime qu’il faut :
« Augmenter encore le nombre des étudiants en médecine et des
autres filières de santé sans craindre une pléthore dans quinze ou
vingt ans. On manque de soignants et pourtant encore cette année à
Parcoursup les études de santé sont plébiscitées. 30 % des lycéens
souhaitent poursuivre des études dans la santé ou le social. 10 %
ont émis parmi les 13 souhaits possibles celui d’une formation pour
devenir infirmier. Le "Parcours accès spécifique santé" (PASS) est
l’un des choix de plus de 650 000 futurs bacheliers
».
En effet les études médicales sont fortement plébiscitées,
mais une fois l’envers du décor découvert les nouvelles recrues
sont nombreuses à déserter. Frédéric Adnet relève « On constate
malheureusement que la plupart des élèves infirmiers hésitent de
plus en plus à rejoindre l’hôpital, quand ils n’abandonnent pas
tout bonnement leurs études ». Dès lors, le mantra qui consiste
à répéter qu’il faut augmenter les effectifs étudiants semble
presque une formule creuse.
Des carcans indépassables
Les suggestions de Philippe Leduc rappellent également que les
difficultés sont en partie liées à la persistance de positions
irréconciliables, de carcans indépassables. Ainsi, concernant le
rôle des médecins libéraux dans la permanence des soins, il
préconise : « En amont des hôpitaux, le constat est bien connu :
moins de la moitié des médecins effectuent des gardes. Eh bien,
rémunérons franchement mieux ces gardes en tenant compte des
spécificités locales ».
La réponse est cependant loin d’être aussi simple, puisqu’on
le sait certains préfèrent prôner un retour à l’obligation (comme
encore cette semaine Frédéric Valletoux patron de la FHF), tandis
que d’autres comme Yonathan Freund remarque : « Les médecins
généralistes n’ont pas à assurer une permanence des soins la nuit
et le dimanche. Si ce n’est pas une urgence, ça peut attendre. Si
des centres font de la consultation non programmée soirs et
week-ends c’est très bien. Mais on ne peut l’exiger
».
De la même façon à propos des transferts de compétence,
Philippe Leduc veut croire que : « La situation est tellement
grave que les esprits sont prêts à engager de profondes réformes, à
condition que tous les acteurs et professionnels soient concernés,
impliqués et impactés. En quelque sorte que cette politique urgente
et structurante soit guidée par la transparence et une forme
d’équité. Il y aura des changements de périmètres, mais le travail
ne manque pas et tous les soignants s’y retrouveront en améliorant
leurs conditions de travail, plus proches de leurs compétences
».
Mais Mathias Wargon semble moins optimiste, même s’il paraît lui aussi considérer que le partage des tâches est une des clés : « La question centrale est celle de la régulation des patients. Quelle politique faut-il appliquer ? Dans les pays nordiques, exemple que tout le monde évoque, elle est gérée en partie par des infirmières. En France, on ne leur confie pas de responsabilités, car le conseil de l’Ordre et le Syndicat des médecins libéraux s’y opposent. Mon propos n’est pas de dire qu’il faut leur donner la charge de la régulation dès demain, mais qu’il faut les former. Et pas seulement parce que l’on manque de personnel, mais parce que c’est normal de pouvoir avoir une évolution de carrière. À mon sens, c’est aussi l’une des raisons pour lesquelles les soignants désertent l’hôpital. Vous ne pouvez pas avoir comme perspective de rester pendant trente ans à être cantonné à faire des perfusions et des pansements indéfiniment. Les gens ont besoin d’évoluer. Certains infirmiers, avec de l’expérience et des formations universitaires externes, pourraient assurer une activité clinique en autonomie et également l’orientation des patients ».
Etes-vous un PNM ?
Mais l’heure semble encore aux segmentations stériles, comme
le relève Frédéric Adnet qui déplore la formule négative utilisée
aujourd’hui pour désigner certains professionnels de santé. « Un
symbole, anecdotique, mais significatif. Les personnels soignants
paramédicaux, infirmiers, aides-soignants, agents hospitaliers sont
affublés par les directions hospitalières d’un acronyme : PNM
(personnel non médical), par opposition aux PM (personnel médical).
Désigner la diversité de ces professions par le simple fait qu’ils
ne sont pas médecins ? Comment nos têtes pensantes n’ont-elles pas
perçu tout le dédain contenu dans ce terme ! Comment se sentir
valorisé dans sa profession lorsque l’on vous nomme « non-médecin »
? Nomme-t-on les artisans des « non-ingénieurs » ? Ce mépris
contribue à forger un état d’esprit qui concourt à la désertion
massive et jamais vue des personnels hospitaliers que l’on constate
aujourd’hui ».
Des organisations inopérantes
Enfin, parmi ces multiples carcans qui contribuent à la crise
(qui est également aussi le résultat d’un management global
inadapté), il y a des organisations figées et inopérantes. Un
praticien décrit par exemple : « S’il y a un médecin sur place
pour le SMUR pourquoi les urgences ont-elles fermé ? Le médecin de
garde ne peut-il pas faire les urgences et s’il doit partir en SMUR
(sorties qui ne sont pas toujours très nombreuses), les patients
attendent son retour ? (sous réserve d’adapter via la régulation ce
qui est envoyé dans ces petites urgences) ».
Ainsi, pressent-on qu’au-delà des problèmes d’attractivité des
professions et de certains territoires, des managements délétères
qui privent de sens de nombreuses vocations, les organisations sont
elles-mêmes délétères. Et Yonathan Freund amer constate : « J’ai
envie de dire qu'il faudra une génération pour changer cela, mais
j'ai peur que ce ne soit même pas suffisant partout ».
Quand je me compare…
Dans ce marasme, peut-on se consoler en remarquant que
d’autres pays traversent exactement les mêmes affres que nous ?
Dans Le Devoir de cette semaine, voici ce que l’on peut lire à
propos du système de santé québécois : « Si rien n’est fait pour
contrer le manque de personnel prévu en raison des vacances d’été,
un séjour aux urgences pourrait s’avérer moins sécuritaire que
prévu. Tel est du moins le cri du cœur inhabituel lancé par 60
médecins-chefs dirigeant les services d’urgence dans les hôpitaux
du Québec. Dans une lettre obtenue par Radio-Canada, les médecins
affirment avoir été témoins déjà d’une détérioration des services
et, pire encore, pouvoir dénombrer « plusieurs décès
potentiellement évitables […] faute d’accès à une civière et aux
soins requis par la condition ». La mort à l’hôpital faute de soins
prodigués au bon moment : c’est un sujet tabou dont on préfère ne
pas reconnaître jusqu’à l’existence, puisque par définition un
séjour à l’urgence est réputé permettre à un patient en situation
critique d’éviter la mort. Cela si, et seulement si, affirment les
urgentologues exaspérés, ledit patient peut être transféré dans des
délais raisonnables vers une unité de soins hospitaliers outillée
pour le prendre en charge, plutôt que de croupir des heures durant
aux urgences. C’est un refrain connu, qui irrite l’ouïe des
décideurs. Tour à tour, peu importe leur couleur politique, ils ont
promis LA solution qui désengorgerait les urgences » écrit
Marie-Andrée Chouinard.
Comme un air de déjà-vu.
Pour conforter encore un peu plus cette impression, on pourra relire :
Frédéric Adnet
https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/06/01/aux-urgences-un-service-sur-cinq-est-en-danger-de-fermeture-cet-ete-il-y-aura-donc-des-morts_6128539_3232.html
Yonathan Freund
https://twitter.com/FreundYonathan
Mathias Wargon
https://twitter.com/wargonm
Philippe Leduc
https://www.lesechos.fr/idees-debats/cercle/opinion-sante-et-urgences-le-temps-nest-plus-aux-demi-mesures-1410978
Marie-Andrée Chouinard
https://www.ledevoir.com/opinion/editoriaux/719706/hopitaux-urgences-en-mal-de-soin#:~:text=Marie%2DAndr%C3%A9e%20Chouinard,-7%20juin%202022&text=Si%20rien%20n'est%20fait,dans%20les%20h%C3%B4pitaux%20du%20Qu%C3%A9bec.
Léa Crébat
