Minirin dans l’énurésie nocturne isolée de l’enfant : comment optimiser la prise en charge ?

L’énurésie nocturne est définie par la survenue d’une fuite urinaire au cours du sommeil chez un enfant de plus de 5 ans (1). L’énurésie nocturne est dite isolée (ENI) si aucun autre trouble mictionnel n’est associé (miction impérieuse, fuite diurne, pollakiurie, dysurie…). L’ENI toucherait 6 à 10 % des enfants de 7 ans et près de 1 % des jeunes de 20 ans (2).

Sa physiopathologie est multifactorielle et complexe. On sait maintenant qu’une prédisposition génétique favorise ce trouble, 70 % des enfants ayant en effet des antécédents familiaux d’ENI.
Dans la majorité des cas, la quantité d’urine produite la nuit dépasse la capacité vésicale soit à cause d’une capacité vésicale réduite, soit en raison d’une polyurie nocturne. Cette dernière pourrait être liée à un déficit relatif en hormone anti-diurétique (ADH) qui a été mis en évidence dans différentes études (3,4). Une moindre capacité d’éveil serait également en cause pour certains ; l’enfant ne ressentant pas alors le besoin d’uriner (5).

Ce symptôme peut être très handicapant tant sur les plans familial et scolaire que social. Les enfants et les parents restent souvent démunis alors que des solutions efficaces existent. En particulier, en cas d’échec des mesures éducatives et hygiéniques, l’enfant peut bénéficier d’un traitement médicamenteux et/ou de techniques de conditionnement comportemental (système d’alarme). Dans ce cadre, le traitement médicamenteux qui repose principalement sur une monothérapie à base de desmopressine (DDAVP) par voie orale (6) a fait l’objet d’avancées récentes.


Une nouvelle galénique spécialement adaptée à l’enfant

En premier lieu, devant la difficulté des enfants à avaler des comprimés, une nouvelle forme galénique, Minirinmelt, a été développée. Minirinmelt, lyophilisat oral, a l’avantage de s’administrer sans eau et de se dissoudre instantanément lorsqu’il est placé sous la langue permettant une absorption rapide du principe actif. Cette présentation facilite ainsi l’administration du traitement et donc son observance.
De plus, par rapport au comprimé, Minirinmelt présente une meilleure biodisponibilité et permet une exposition au principe actif similaire avec un dosage moindre (cf tableau 1 des équivalences).

 

Tableau 1 : Bioéquivalence Minirinmelt-Minirin comprimé

 Minirinmelt          Minirin comprimé
60 µg 0,1 mg
120 µg 0,2 mg
240 µg 0,4 mg (2x0,2mg)


Pourquoi un lyophilisat oral à 240 µg ?

Deuxième innovation en ce début d’année 2007, la mise à disposition d’un nouveau dosage : Minirinmelt  240 µg. L’arrivée de ce dosage représente un atout supplémentaire pour optimiser la prise en charge de l’ENI. En effet, comme l’a montré récemment l’étude conduite par Vande Walle et coll. (7), la durée de l’activité antidiurétique est dose dépendante et une posologie comprise entre 120µg et 360µg est nécessaire pour couvrir toute la durée d’une nuit de sommeil.

De plus, il est probable que l’observance d’un traitement par un seul lyophilisat à 240 µg soit meilleure qu’avec deux lyophilisats à 120 µg, comme cela a été observé avec de très nombreuses molécules.

Un effet antidiurétique rapide, dès la première heure.

Le caractère unique des résultats du travail de Vande Walle, conduit chez des enfants souffrant d’ENI traités par Minirinmelt, doit être noté en raison de l’extrême rareté des études de pharmacocinétique réalisées chez des enfants. Les données actuellement disponibles proviennent en effet dans la très grande majorité des cas de données recueillies chez l’adulte et extrapolées à l’enfant.

L’objectif principal de cette étude randomisée en double aveugle était d’identifier les doses de desmopressine capable de maintenir une durée d’action antidiurétique correspondant à la durée du sommeil d’un enfant énurétique (soit 7 à 11 heures).

Les propriétés pharmacodynamiques de la desmopressine sous la forme d’un lyophilisat oral ont été également évaluées versus un placebo avec comme critères de substitution : le volume et l’osmolalité urinaire, la durée d’action de l’effet antidiurétique. Afin d’attribuer les résultats à la desmopressine, une suppression de la sécrétion endogène d’ADH a été assurée par hyperhydratation des patients.

Au total, 101 enfants de 6 à 12 ans atteints d’énurésie nocturne primaire isolée (≥ 3 nuits mouillées en moyenne) ont été sélectionnés ; 87 randomisés ; 84 répartis en 7 groupes parallèles : desmopressine 30 µg (n=12) ; 60 µg (n=12) ; 120 µg (n=11) ; 240 µg (n=12) ; 360 µg (n=13) ; 480 µg (n=12) versus placebo (n=12) et analysés (3 patients n’ont pas eu de traitement).

Les résultats attestent d’une rapide diminution de la production d’urine chez les enfants sous Minirinmelt. De plus, la durée d’action de la desmopressine se situe entre trois et onze heures et augmente avec la dose, ce qui suggère qu’une dose comprise entre 120 µg et 240 µg est préférable pour obtenir un effet antidiurétique de 7 à 11 heures couvrant alors toute la nuit (cf schéma 1).


Schéma 1 : Durée d'action



Une posologie allant jusqu’à 360µg peut être nécessaire pour couvrir toute la durée de sommeil.

Or, ces situations sont probablement fréquentes puisque la moitié des épisodes énurétiques est en effet rapportée en seconde partie de nuit (8).

Réponse thérapeutique et augmentation de la posologie

Une autre étude conduite en pratique de ville chez 193 enfants âgées de 6 à 16 ans souffrant d’ENI sévère (3 nuits mouillées par semaine ou plus) a montré qu’il existait une relation linéaire entre la dose de desmopressine et la réponse thérapeutique pour des posologies allant de 0,2 à 0,6 mg (p<0,05) (9). Soulignons que dans ce travail, des réponses satisfaisantes (définie par une réduction ≥ 50 % des nuits mouillées sur 2 semaines) ont été observées à toutes les doses étudiées : 52 % entre 0,2 et 0,6 mg et 44 % entre 0,2 et 0,4 mg. La desmopressine par voie orale à raison de 0,6 mg/jour (360 µg de Minirinmelt) a par ailleurs été bien tolérée.

Ainsi, le nombre de répondeurs augmente avec la dose de desmopressine avec une bonne tolérance.


Du bon usage de la desmopressine

L’ensemble de ces données suggère ainsi qu’une posologie adaptée de desmopressine, pendant une durée suffisante, pourrait améliorer les taux de répondeurs tout en maintenant une bonne tolérance.
Pendant le traitement, il est impératif de restreindre toute prise de boisson 1 heure avant et pendant 8 heures après la prise de desmopressine et de ne pas boire la nuit. Se référer au schéma thérapeutique pour toute prescription (cf schéma 2).

 

 Schéma 2 : Minirinmelt en pratique

Il est impératif de restreindre toute prise de boissons une heure minimum avant et pendant 8 heures après la prise de Minirinmelt et de ne pas boire la nuit. En conséquence, ce traitement n’est pas recommandé chez les patients ne pouvant pas respecter cette restriction hydrique.

S’assurer que l’administration se fait sous la surveillance d’un adulte.

En cas de signes ou symptômes évocateurs d’une « rétention hydrique » ou d’une hyponatrémie (céphalées, nausées, vomissements, augmentation rapide du poids, état confusionnel et convulsions dans les cas sévères), et en cas de risque de déséquilibre électrolytique (épisode infectieux, fièvre, gastro entérite), le traitement doit être interrompu.

Dr Isabelle Birden

Références
(1) Neveus T et coll. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006 Jul ; 176 (1) : 314-24.
(2) Hjalmas K et coll. : Noctural enuresis : an international evidence based management strategy. Journal of Urology 2004 ; 171 : 2545-2561.
(3) Rittig S et coll. : Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989 256 : F664.
(4) Aikawa T et coll. : Circadian variation of plasma arginine vasopressin concentration in enuresis or arginin vasopressin in enuresis. Scand J Urol Nephrol 1999 33 : 47-49.
(5) Neveus T : The role of sleep and arousal in nocturnal enuresis. Acta Paediatr. 2003 Oct ; 92 (10) :1118-23.
(6) Mise au point de l’Afssaps sur Le bon usage de la desmopressine dans l’énurésie nocturne isolée chez l’enfant. Janvier 2006 : www.afssaps.sante.fr.
(7) Vandewalle JGJ et coll. : A new fast-melting oral formulation of desmopresssin : a pharmacodynamic study in children with primary nocturnal enuresis. BJU International 2006; 97 : 603-609.
(8) Norgaard JP et coll. : Nocturnal studies in enuretics. A polygraphic study of sleep-EEG and bladder activty. Scand J urol Nephrol Suppl 1989 ; 125 : 73-8.
(9) Schulman SL et coll. : The efficacy and safety of oral desmopressin in children with primary nocturnal enuresis. J Urol 2001 ; 166 (6) : 2427-31

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (1)

  • "Minirin dans l’énurésie nocturne isolée de l’enfant : comment optimiser la prise en charge ?"

    Le 28 septembre 2007

    Le risque d'intoxication par l'eau sera d'autant plus important que la durée d'action du médicament est plus longue (c'est une des raisons pour lesquelles les cas d'intoxication par l'eau étaient beaucoup plus nombreux avec la voie intra-nasale qu'avec la forme comprimé oral). Il faut donc être particulièrement vigilant vis à vis de tout symptôme pouvant évoquer une intoxication par l'eau, en particulier avec le dosage à 240 µg.

    Dr Blandine de la Gastine
    Centre Régional de pharmacovigilance de Caen

Réagir à cet article

Les réactions sont réservées aux professionnels de santé inscrits et identifiés sur le site.
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.


Lorsque cela est nécessaire et possible, les réactions doivent être référencées (notamment si les données ou les affirmations présentées ne proviennent pas de l’expérience de l’auteur).

JIM se réserve le droit de ne pas mettre en ligne une réaction, en particulier si il juge qu’elle présente un caractère injurieux, diffamatoire ou discriminatoire ou qu’elle peut porter atteinte à l’image du site.