Pendant longtemps, seuls étaient disponibles les traitements
symptomatiques face aux accès de migraine. Des médicaments à visée
préventive ont depuis vu le jour : leur liste est longue, mais leur
efficacité reste limitée. Les formes injectables d’anticorps
monoclonaux ciblant le CGRP (calcitonin gene–related
peptide) ou encore de toxine botulinique de type A (Botox) en
font partie, et peuvent être utilisés en dernier recours dans les
formes les plus sévères et les plus invalidantes de la migraine
chronique. Le rôle pathogénique du CGRP semble de plus en plus
probable et des formes orales des anticorps monoclonaux évoqués
sont préconisées dans le traitement symptomatique des accès
migraineux.
Les atouts de l’atogepant
Leur prévention est cependant à portée de main, si l’on en croit
les résultats d’un petit essai contrôlé qui a évalué les effets de
l’atogepant. Ce dernier qui diffère des anticorps monoclonaux est
une petite molécule qui se comporte d’un point de vue
pharmacologique comme un antagoniste des récepteurs du CGRP. Si sa
demi-vie d’élimination est d’environ onze heures, ses
concentrations plasmatiques atteignent leur pic une à deux heures
après une prise orale et un essai de phase 2-3 suggérait déjà une
certaine efficacité. L’essai contrôlé, mené à double insu contre
placebo, ADVANCE permet d’en savoir plus. Ont été initialement
inclus 910 patients atteints d’une migraine épisodique sévère
(entre 4 et 14 accès migraineux par mois) et répartis en quatre
groupes équivalents en nombre, la durée du traitement étant de 12
semaines : (1) atogepant en dose unique quotidienne de
respectivement 10 mg, 30 mg ou 60 mg ; (2) placebo. L’efficacité de
ce traitement préventif a été évaluée selon un critère principal
prenant en compte la diminution du nombre mensuel d’accès
migraineux par rapport à l’état basal. Les critères secondaires ont
inclus : (1) le nombre de jours passés avec des céphalées ; (2) la
diminution d’au moins 50 % du nombre mensuel moyen de jours passés
en accès migraineux : (3) la qualité de vie ; (4) les scores
obtenus sur un journal de bord spécifique évaluant la gêne
fonctionnelle au quotidien, en l’occurrence l’AIM-D (Activity
Impairment in Migraine-Diary).
Ce n’est pas encore une révolution thérapeutique mais…
L’analyse des données a finalement porté sur 873 participants.
Dans les quatre groupes, le nombre moyen de jours avec migraine
était à l’état basal compris entre 7,5 et 7,9. Dans les groupes
traités, il a diminué en moyenne sur trois mois de 3,7 (10 mg), 3,9
(30 mg) et 4,2 jours, versus -2,5 jours dans le groupe
placebo (p<0,001 dans toutes les comparaisons intergroupe).
Quant aux critères secondaires, la même tendance favorable au
médicament a été observée, à l’exception de certains scores obtenus
sur l’AIM-D. L’acceptabilité clinique a été jugée satisfaisante,
les évènements indésirables les plus fréquents étant une
constipation (6,9 à 7,7 % selon la dose) et des nausées (4,4 à 6,1
%, là aussi selon la dose). Deux évènements indésirables sérieux
ont été observés dans le groupe atogepant 10 mg, à savoir un asthme
et une névrite optique sans que le médicament puisse être
formellement incriminé.
Certes, la révolution thérapeutique qui conduirait à changer du
tout au tout la vie quotidienne des patients atteints d’une
migraine sévère semble encore bien lointaine. Il n’en reste pas
moins que l’atogepant sous forme orale permet de réduire
significativement le nombre de jours voués aux accès migraineux ou
aux céphalées qui les précèdent ou les accompagnent : un progrès
sensible qui n’est pas encore garanti totalement, car il faut des
essais de plus grande envergure, par ailleurs plus prolongés, pour
s’assurer que le rapport bénéfice/risque d’un tel traitement de
fond est bel et bien favorable.
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