Moins de jours de migraine avec l’atogepant

Pendant longtemps, seuls étaient disponibles les traitements symptomatiques face aux accès de migraine. Des médicaments à visée préventive ont depuis vu le jour : leur liste est longue, mais leur efficacité reste limitée. Les formes injectables d’anticorps monoclonaux ciblant le CGRP (calcitonin gene–related peptide) ou encore de toxine botulinique de type A (Botox) en font partie, et peuvent être utilisés en dernier recours dans les formes les plus sévères et les plus invalidantes de la migraine chronique. Le rôle pathogénique du CGRP semble de plus en plus probable et des formes orales des anticorps monoclonaux évoqués sont préconisées dans le traitement symptomatique des accès migraineux.

Les atouts de l’atogepant

Leur prévention est cependant à portée de main, si l’on en croit les résultats d’un petit essai contrôlé qui a évalué les effets de l’atogepant. Ce dernier qui diffère des anticorps monoclonaux est une petite molécule qui se comporte d’un point de vue pharmacologique comme un antagoniste des récepteurs du CGRP. Si sa demi-vie d’élimination est d’environ onze heures, ses concentrations plasmatiques atteignent leur pic une à deux heures après une prise orale et un essai de phase 2-3 suggérait déjà une certaine efficacité. L’essai contrôlé, mené à double insu contre placebo, ADVANCE permet d’en savoir plus. Ont été initialement inclus 910 patients atteints d’une migraine épisodique sévère (entre 4 et 14 accès migraineux par mois) et répartis en quatre groupes équivalents en nombre, la durée du traitement étant de 12 semaines : (1) atogepant en dose unique quotidienne de respectivement 10 mg, 30 mg ou 60 mg ; (2) placebo. L’efficacité de ce traitement préventif a été évaluée selon un critère principal prenant en compte la diminution du nombre mensuel d’accès migraineux par rapport à l’état basal. Les critères secondaires ont inclus : (1) le nombre de jours passés avec des céphalées ; (2) la diminution d’au moins 50 % du nombre mensuel moyen de jours passés en accès migraineux : (3) la qualité de vie ; (4) les scores obtenus sur un journal de bord spécifique évaluant la gêne fonctionnelle au quotidien, en l’occurrence l’AIM-D (Activity Impairment in Migraine-Diary).

Ce n’est pas encore une révolution thérapeutique mais…

L’analyse des données a finalement porté sur 873 participants. Dans les quatre groupes, le nombre moyen de jours avec migraine était à l’état basal compris entre 7,5 et 7,9. Dans les groupes traités, il a diminué en moyenne sur trois mois de 3,7 (10 mg), 3,9 (30 mg) et 4,2 jours, versus -2,5 jours dans le groupe placebo (p<0,001 dans toutes les comparaisons intergroupe). Quant aux critères secondaires, la même tendance favorable au médicament a été observée, à l’exception de certains scores obtenus sur l’AIM-D. L’acceptabilité clinique a été jugée satisfaisante, les évènements indésirables les plus fréquents étant une constipation (6,9 à 7,7 % selon la dose) et des nausées (4,4 à 6,1 %, là aussi selon la dose). Deux évènements indésirables sérieux ont été observés dans le groupe atogepant 10 mg, à savoir un asthme et une névrite optique sans que le médicament puisse être formellement incriminé.

Certes, la révolution thérapeutique qui conduirait à changer du tout au tout la vie quotidienne des patients atteints d’une migraine sévère semble encore bien lointaine. Il n’en reste pas moins que l’atogepant sous forme orale permet de réduire significativement le nombre de jours voués aux accès migraineux ou aux céphalées qui les précèdent ou les accompagnent : un progrès sensible qui n’est pas encore garanti totalement, car il faut des essais de plus grande envergure, par ailleurs plus prolongés, pour s’assurer que le rapport bénéfice/risque d’un tel traitement de fond est bel et bien favorable.

Dr Peter Stratford

Référence
Ailani J et coll. Atogepant for the Preventive Treatment of Migraine. N Engl J Med. 2021 ; 385(8):695-706. doi: 10.1056/NEJMoa2035908.

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