Les anticorps anti PD-1 sont hautement actifs chez les patients atteints de lymphome de Hodgkin (LH) en rechute. Leur intérêt en première ligne, soit de façon séquentielle, soit en combinaison avec la chimiothérapie conventionnelle, est activement étudié.
Cet article rapporte, avec un suivi de 3 ans, une étude randomisée de phase 2 du groupe allemand qui démontre un taux de rémission complète (RC) très élevé à 92 % chez les patients atteints de LH localisé défavorable avec une association nivolumab, doxorubicine, vinblastine, dacarbazine (N-AVD). AVD est administré aux doses standard, nivolumab à 240 mg/14j.
Les patients, de 18 à 60 ans sont définis comme stade I et II, avec ≥ 1 facteur de risque parmi gros médiastin, atteinte extra-nodale, VS > 50 mm ou 30 mm si signes B, ≥ 3 sites ganglionnaires initiaux. Ils sont randomisés entre un groupe A comportant 4 cycles de N– AVD est un groupe B comportant de façon séquentielle 2 N-AVD et 2 AVD, les 2 groupes recevant une radiothérapie de consolidation à 30 grays sur les sites initialement atteints.
Cent neuf patients ont été inclus dans l’étude. Les 7 patients qui n’étaient pas jugés en RC à la fin du traitement ont atteint une RC au cours du suivi.
Le taux de survie sans progression (SSP) et de survie globale (SG) à 3 ans sont pour l’ensemble de la cohorte de 99 % et 100 %.
Aucun événement n’a été constaté dans le groupe A. Dans le groupe B un cas de progression a été observé au cours de la phase de monothérapie par nivolumab, qui a été rattrapé et mis en RC après 2 BEACOPP standard et 2 ABVD.
Des effets indésirables habituels, des effets tardifs à déterminer
Les effets indésirables (EI) retrouvés à la fin du traitement sont semblables dans les 2 groupes. Aucune malignité secondaire n’a été observée. Il y a eu au moins un EI chez 98 % des patients de chaque groupe, le plus souvent de grade 1-2. Des EI de grade ≥ 3 ont été constatés chez 76 % des patients du groupe A et 80 % du groupe B, le plus souvent hématologiques, chez respectivement 71 % et 65 % des patients. Une neutropénie fébrile a été observée chez 7 % des patients de chaque groupe.
Des EI tardifs seulement attribués au nivolumab ont nécessité, à la fin du suivi, un traitement pour corriger les morbidités associées au traitement chez 15 % des patients. Il s’agit d’une hypothyroïdie de grade 2, chez 21 % des patients, des désordres respiratoires de grade 1 chez 19 % des patients. Aucun événement cardiaque n’a été rapporté et aucun de ces EI n’a nécessité de traitement immunosuppresseur.
Le but de ce nouveau traitement de première ligne est d’obtenir un taux de guérison le plus élevé possible avec une morbidité minime.
Aucune malignité secondaire n’a été observée, ni aucune toxicité d’organes. La plupart des EI survenus au cours du suivi sont attribuables à l’AVD et aucun patient n’a nécessité de corticoïdes. Une proportion importante de patientes a développé une hypothyroïdie. Bien que la radiothérapie puisse contribuer à cette pathologie, il est possible qu’elle corresponde à un effet irréversible du traitement anti PD-1.
L’étude initiale avait été réservée à des sujets de moins de 60 ans, mais d’autres études doivent inclure des sujets plus âgés, et porter sur des périodes de suivi plus longue pour pouvoir prendre en compte des suivis plus prolongés et « capter » des EI rares tardifs.
Pr Gérard Sébahoun
