En pratique courante, certains nodules thyroïdiens, en dépit des progrès accomplis en matière de diagnostic, continuent à poser problème. Il s’agit notamment des nodules dont la cytologie est indéterminée, ce qui correspond aux stades III à V de la classification internationale de Bethesda.
Dans ces cas, le risque de cancer est jugé élevé, au point de conduire à une intervention chirurgicale. Les données histopathologiques définitives obtenues à partir de la pièce opératoire sont cependant rassurantes dans bien des cas. L’idéal serait de disposer d’une méthode diagnostique fiable permettant d’éviter des actes chirurgicaux inutiles qui ne sont pas sans conséquences tant à court qu’à long terme.
La tomographie par émission de positons (TEP), couplée à la tomodensitométrie (TDM) et réalisée après injection IV d’un analogue du glucose, le [18F] FDG, pourrait offrir des perspectives dans ce domaine.
C’est ce que suggèrent les résultats d’un essai multicentrique randomisé, mené à double insu, dans lequel ont été inclus 132 patients adultes porteurs d’un nodule thyroïdien de stade III ou IV de la classification de Bethesda.
Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : (1) chirurgie diagnostique d’emblée conformément aux directives actuelles ; (2) chirurgie guidée par les résultats de la [18F] FDG- TEP- TDM : indication posée en cas de nodule captant le FDG qui est un marqueur des lésions néoplasiques mais aussi inflammatoires évolutives.
En cas de nodule non captant, pas d’intervention mais protocole de surveillance échographique active, l’absence de modification du nodule étant un argument en faveur de sa bénignité. Le critère de jugement principal était le pourcentage de décisions défavorables au patient, à savoir la chirurgie diagnostique pour un nodule finalement bénin et la surveillance active pour un nodule malin ou borderline.
Les données ont été analysées dans l’intention de traiter. Une analyse par sous-groupes a distingué les nodules à cellules de Hürthle des autres.
Quarante pour cent d’interventions évitées
La prise en charge n’a pas été bénéfique chez 42 % ([intervalle de confiance à 95 % [IC], 32-53 %]) des patients du groupe TEP-TDM, versus 83 % ([IC 95 %, 68-93 %]) dans le groupe chirurgie diagnostique (p < 0,001).
La FDG-TEP-TDM a permis d’éviter 40 % ([IC 95 %, 28-53 %]) des actes chirurgicaux inutiles : 48 % (23/48) ([IC 95 %, 33-63 %]) en cas de nodules non à cellules de Hürthle, versus 13 % (2/15 [IC 95 %, 2-40 %]) en cas de nodules à cellules de Hürthle (p = 0,02). Aucune tumeur maligne ou borderline n'a été observée chez les patients qui ont bénéficié d’une surveillance active.
La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive négative et positive de la FDG-TEP-TDM ont été respectivement estimées à 94,1 % (80,3-99,3 %), 39,8 % (30,0-50,2 %), 95,1 % (83,5-99,4 %) et 35,2 % (25,4-45,9 %).
Les résultats de cet essai randomisé qui portent sur un effectif
restreint doivent être confirmés sur une plus grande échelle. Le
rapport coût/efficacité de cette stratégie doit être également
évalué avant toute application. Il n’en reste pas moins qu’elle
s’avère potentiellement intéressante, dans la mesure où elle
permettrait de réduire de 40 % le nombre d’interventions
chirurgicales inutiles face à un nodule thyroïdien cytologiquement
indéterminé, tout au moins en l’absence de cellules de
Hürthle.
Dr Philippe Tellier
