Partage d’expérience d’un médecin réanimateur chinois à l’intention de ses confrères des cinq continents

Président de l'Association chinoise des médecins anesthésistes-réanimateurs et membre de la Global Sepsis Alliance, le Pr Bin Du dirige le service des soins intensifs d’un CHU de Pékin (Union Medical College). Il avait été appelé en renfort à Wuhan, ville de 11 millions d'habitants de Chine centrale et premier “cluster” de la pandémie de pneumonies à SARS-cov2.

Rappelons que les premiers cas ont été identifiés dans cette ville à la mi-novembre 2019 et que depuis les premiers jours de mars 2020, l'épidémie semble contrôlée dans la mégapole chinoise - soit quatre mois après son début - le pic de nouveaux cas ayant été atteint début février. Le 25 mars, selon le gouvernement chinois, il restait 1 984 patients hospitalisés pour Covid-19 documentée, dont 539 cas sévères et 211 en état critique. D’après les autorités chinoises, les nouveaux cas identifiés seraient “importés” et non plus liés à la transmission communautaire.

Depuis l'arrivée tonitruante du SARS-cov2 en Europe, Bin Du a été particulièrement moteur et actif pour informer en temps réel ses confrères (Italiens en particulier), en partageant son expérience et celle de ses confrères réanimateurs afin d'accélérer et d’optimiser les réponses en matière de réanimation des patients en état critique.

Quelques messages importants issus de son expérience

Chez les patients en hypoxémie sévère, les techniques de ventilation non invasives et d'oxygénothérapie à haut débit connaissent un taux d'échec élevé avec nécessité de convertir en intubation. Tout comme les experts français de la mission COREB (1), il estime qu'une intubation doit être envisagée très tôt, car tout patient atteint de Covid-19 est susceptible de présenter une détérioration très rapide de son état respiratoire. La stratégie ventilatoire permettant de préserver les poumons contre les volo--traumatismes et les barotraumatismes est la pierre angulaire de la prise en charge, ce qui requiert une forte sédation souvent associée à une curarisation.

Chez les patients atteints de Covid-19 en syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère (SDRA), il est difficile d’adapter le niveau de pression positive de fin d’inspiration (PEP), comme lors d’autres SDRA. Il convient de ne pas perdre de vue que si toute élévation de la PEP s'accompagne d'une amélioration de la PaO2, cela se fait au détriment d'une surdistension alvéolaire.

Le positionnement du patient en décubitus ventral qui vise à recruter les parties postérieurs du poumon et donc à réduire l’hypoxémies, a été utilisée à Wuhan avec succès chez bon nombre de patients en SDRA, en particulier chez les sujets âgés, qu’ils soient ventilés ou non. (NDLR : habituellement seuls les patients ventilés bénéficient éventuellement du décubitus ventral, cette indication chez les patients non ventilés est donc novatrice).

Autre remarque de terrain : la Covid-19 s'accompagne d'une forte prévalence de lésions myocardiques, comme en témoigne l'élévation des biomarqueurs, en particulier la troponine hypersensible (hs-cTn), qui était élevée chez la moitié des malades en insuffisance cardiaque aiguë. Selon le Bin Du, il s’agit là d’un facteur pronostic de risque de décès.

Enfin, le dernier point est plutôt une controverse. Bin Du pense que l'utilisation à long terme de corticoïdes à fortes doses est délétère. Et il n'est pas certain qu'à faible dose, le rapport bénéfice/risque des corticoïdes soit acquis.

NDLR : il s’agit à chaud d’un échange d’expérience de pairs à pairs et nullement de recommandations basées sur des niveaux de preuve. Mais, soulignons que les récentes recommandations internationales sur le sujet sont du même ordre, l’épidémie étant trop récente pour avoir donné lieu à des études approfondies.

V. Canac et BA. Gauzère

Référence
Du B : World update of the pandemic, China. 1) SRLF-SFAR-SFMU-GFRUP-SPILF. Recommendation n°34. Recommendations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2. Version 1 du 09/03/2020 mise en œuvre avec la mission COREB nationale. Congrès exceptionnel de l’ESICM (European Society of Intensive Care Medicine du 28 mars 2020 de 14 h à 20 h 45 non-stop (heure de Paris).

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