Le pemphigus reste une maladie grave, et le traitement par corticoïdes à fortes doses entraîne de nombreux et sévères effets secondaires. Plusieurs études, dont les travaux antérieurs du groupe Bulles dirigé par Pascal Joly, ont montré que le rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20 qui élimine sélectivement les lymphocytes B, constitue un traitement efficace. Mais jusqu’à présent, on l’utilisait essentiellement en seconde ou troisième intention.
Pascal Joly et le groupe français d’étude des maladies bulleuses publient ici les résultats d’un essai multicentrique prospectif en ouvert, qui a impliqué 90 patients, la plupart atteints de pemphigus vulgaire grave (Il y avait aussi des pemphigus superficiels et des pemphigus modérés). Il s’agissait de comparer deux modalités de traitement : le traitement classique par prednisone, initialement 1,5 mg/kg/j, 18 mois en tout (pour les pemphigus graves) et un traitement par faible dose de prednisone (pour ces pemphigus graves, 1 mg/kg/j initialement, et une durée totale de seulement 6 mois) d’emblée associé au rituximab : 1 000 mg à J0 et J14, puis 500 mg aux mois 12 et 18. Le critère d’évaluation principal était le pourcentage de patients qui, deux ans après le début du traitement, étaient en rémission complète sans traitement.
Rémissions plus nombreuses, plus rapides et plus durables sous rituximab
Les résultats sont très clairs : 41/46, soit 89 %, des patients initialement traités par rituximab étaient en rémission, contre seulement 34 % de ceux traités par prednisone seule. Les rémissions ont été obtenues beaucoup plus rapidement, et ont duré plus longtemps, dans le groupe rituximab. Toutes les différences sont très significatives. En outre, il y a eu moins d’effets secondaires graves avec le rituximab. Enfin, il n’y a pas eu de décès parmi les 90 patients inclus et suivis pendant trois ans, alors qu’on aurait pu, sur les données antérieures, s’attendre à 12 à 15 décès.
Ainsi, ce remarquable essai clinique apporte des arguments de poids pour prescrire le rituximab en première intention dans le traitement du pemphigus.
Dans l’éditorial qui accompagne cet article, Enno Schmidt (Lubeck) souligne que de nombreuses questions restent posées, concernant notamment les posologies optimales du traitement. Il indique aussi que d’autres approches sont actuellement explorées pour le traitement du pemphigus et d’autres maladies auto-immunes : l’immuno-absorption des auto-anticorps, et la technologie des récepteurs chimériques, qui vise à éliminer spécifiquement les cellules B productrices des auto-anticorps pathogènes.
Dr Daniel Wallach
