Place de l’hospitalisation privée dans le système de santé : un rôle central, qui devrait être mieux reconnu

Pour évoquer ces différents sujets complexes et cruciaux, le JIM a interrogé le professeur d’économie Claude Le Pen (Université Paris Dauphine) spécialisé dans les questions de santé et le président du groupe d’hospitalisation privée ELSAN, Thierry Chiche. Leurs regards croisés et souvent convergents sur le PLFSS, la place de l’hospitalisation privée ou le reste à charge permettent de mesurer l’étendue de la marge de manœuvre existante, qui paraît parfois inexplorée, mais qui pourrait contribuer à offrir un nouveau souffle au secteur hospitalier dans son ensemble en France.

Claude Le Pen : Le PLFSS 2020 m’est apparu décevant à bien des égards. Plombé par la décision gouvernementale d’imputer à la Sécurité Sociale le coût des mesures d’urgence économiques et sociales (MUES) décidées par l’État en décembre, il est plus budgétaire et court-termiste que jamais. Il n’est pas à la hauteur de la crise de l’hôpital public et on a l’impression que l’esprit même de la loi « Ma santé 2022 » a été oublié. Seule une mesure l’évoque en pratique : une « dotation de responsabilité territoriale » de 100M€ pour les hôpitaux de proximité qui contractualiseraient avec les ARS sur quelques thèmes précis (art.24). C’est bien peu… La logique financière a repris la main. Le taux de progression de l’ONDAM est en réalité de 2,1% pour les établissements de santé : deux dixièmes de points, cela représente quand même près de 400 M€ !

Une visibilité pluriannuelle indispensable

Thierry Chiche : Je pense que la bonne nouvelle c’est que le Président de la République a fixé un cadre d’augmentation de l’ONDAM sur le quinquennat (+2,3 % par an, année après année). Finalement, le PLFSS rentre dans ce cadre. Le fait d’avoir un cap affiché sur cinq ans est quelque chose de très positif. Ce qui manque aujourd’hui, c’est de décliner ce cadre d’ONDAM global aux établissements de santé pour leur donner également une visibilité pluriannuelle et pour pouvoir piloter et anticiper. C’est ce que nous attendons, tant dans les hôpitaux publics que privés, nous souhaitons pouvoir bénéficier d’une visibilité pluriannuelle sur les tarifs, c’est-à-dire de la déclinaison du cadre qui a été fixé par le Président. Les annonces récentes (de cette semaine) de la ministre de la Santé semblent indiquer que nous sommes sur la bonne voie.

Claude Le Pen : Bien entendu mais c’est un avis très partagé y compris par le Président de la République qui l’avait en effet évoqué durant la campagne. L’idée chemine d’une "loi de programmation santé" sur le modèle de la "loi de programmation militaire" qui est certes imparfait, mais qui donne aux acteurs une visibilité de leur capacité de financement sur les cinq prochaines années. Vu l’urgence, peut-être pourrait-on commencer par une loi de programmation des dépenses hospitalières pour aider à la restructuration et à la modernisation du secteur. Cela obligerait à engager une vision prospective de l’offre hospitalière sur le territoire.

Thierry Chiche : L’hôpital (public et privé) est la seule infrastructure majeure en France à être régulée annuellement. Chaque année c’est la surprise, avec une enveloppe globale fixée annuellement et des tarifs, d’ailleurs assez aléatoires, qui sont annoncés au premier mars. C’est la seule infrastructure de cette taille qui soit soumise à de telles règles. Rappelons qu'il y a plus de 3000 établissements de santé sur tout le territoire, plus 1,3 million de personnes qui travaillent dans ces établissements et que 5 milliards d’euros sont investis dans les hôpitaux chaque année. L’hôpital est une infrastructure gigantesque et c’est la seule en France à être régulée à courte-vue, pour l’année en cours et même en cours d’année. Et ça c’est une anomalie qui doit selon nous être réglée car il n’est pas possible de gérer convenablement avec aussi peu de visibilité. C’est une revendication commune aux deux secteurs, publics et privés. Nous demandons donc une indexation des tarifs hospitaliers sur l’inflation ou une augmentation a minima des tarifs hospitaliers qui permettra à la fois de reconnaître l’évolution des coûts du secteur et de mieux planifier la gestion de ces infrastructures majeures.

Claude Le Pen : Une réforme du financement de la psychiatrie était attendue. Le PLFSS la promet pour 2021. L’idée d’un même système de financement pour le privé et le public avec une part « populationnelle » régionalisée, une part à l’activité (avec prise en charge « en sus » des médicaments onéreux) et une part « à la performance » me semble acceptable. Je note toutefois que ce même article 25 introduit l’idée – nouvelle – d’un « objectif national de dépenses de psychiatrie » fixé annuellement par arrêté par les ministres. Faut-il envisager un potentiel rabot tarifaire si les dépenses du secteur venaient à dépasser un seuil fixé unilatéralement par l’État ?

Thierry Chiche : Je n’ai pas suffisamment de détail. Aujourd’hui, il y a des options qui ont été formulées sur le financement de la psychiatrie. Cependant, aucune étude d’impact n’a été réalisée. Il est donc assez difficile de se projeter et de décider. Le travail est donc encore en cours.

L’absence de convergence tarifaire ne peut qu’interroger

Claude Le Pen : L’idée qu’un même soin devrait être financé de la même manière indépendamment du secteur où il est délivré constituait, je le rappelle, une idée phare de la T2A. A ses débuts, elle prévoyait une « convergence tarifaire » entre hospitalisation privée et publique, les missions de service public étant rémunérées par des budgets spécifiques, MERRI (Mission d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation)/MIGAC (Missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation). Mais au final, le principe de la convergence tarifaire a été abandonné et les budgets MERRI/MIGAC qui bénéficient très majoritairement au secteur public ont été maintenus. Il y a derrière cette question plusieurs conflits doctrinaux : dans quelle mesure le secteur privé peut-il rendre des missions de service public ?  La loi HPST a entrebâillé la porte qu’a refermée la Loi Touraine en y mettant des conditions drastiques. Sans doute faut-il la réouvrir. Ces missions doivent-elles être rémunérées par des dotations ciblées ou par des tarifs plus élevés ? Cette dernière option l’a emporté sans pour autant que soient identifiés les surcoûts réels du service public. 

Thierry Chiche : L’absence de convergence tarifaire interpelle forcément. Pour exactement une même activité, l’existence d’écarts de tarification de plus de 20 % en moyenne entre le public et le privé interroge sur l’égalité de traitement. En plus, les dotations (notamment les MIGAC) sont quasiment exclusivement fléchées vers les hôpitaux publics. Il existe donc non seulement un écart significatif de tarif mais en plus un écart sur les dotations qui correspondent normalement aux missions d’intérêt général et aux activités complémentaires réalisées par les hôpitaux, mais qui globalement sont allouées de manière assez peu transparente. Il peut donc y avoir un certain sentiment d’injustice quant au traitement des deux secteurs. Cependant, je pense que la première priorité, avant la convergence tarifaire, c’est vraiment de donner une visibilité pluriannuelle et de reconnaître pour les deux secteurs l’évolution des coûts par une augmentation des tarifs de 1 % par an ou une indexation des tarifs sur l’inflation. Cette visibilité pluriannuelle permettra aux établissements de se transformer, de s’adapter.

Claude Le Pen : Comme on le sait, la grande différence entre le privé et le public tient au statut des personnels médicaux qui, pour faire court – car en pratique c’est plus compliqué que ça – sont libéraux dans le premier cas et salariés dans le deuxième. Les médecins du secteur privé appartiennent souvent au secteur conventionnel à honoraires libres, ce qui peut entrainer, il est vrai, des restes-à-charge importants, même après intervention des mutuelles soumises aux règles des "contrats responsables". C’est une question difficile sur laquelle on bute depuis 1980, la date de création du secteur II. On a un peu avancé en définissant des seuils de dépassements acceptables et abusifs, en mobilisant les complémentaires. Certains établissements privés imposent des règles internes en matière d’honoraires. L’idée de réseaux est une arme dissuasive à laquelle on n’a pas eu recours jusqu’à présent. Elle limiterait la liberté de choix des patients. L’effort de maîtrise du reste-à-charge doit effectivement s’envisager sur une base partenariale entre les différents acteurs.

Reste à charge : la transparence, une arme utile

Thierry Chiche : Le reste à charge dans les établissements privés est effectivement principalement lié aux dépassements d’honoraires des médecins. Dans les établissements privés, chaque médecin qui exerce est libre de fixer son niveau d’honoraires. Pour autant, on essaye de s’assurer que ce soit fait avec tact et mesure. Il y a des contrats qui existent pour limiter les dépassements des médecins libéraux ou les figer dans le temps. Face aux cas qui pourraient interpeller, nous essayons d’avoir des échanges constructifs avec les médecins concernés. Cela passe également par une plus grande transparence des remboursements des assurances complémentaires, les contrats étant parfois assez peu lisibles. Je vous mets au défi de savoir exactement quelle va être la part de la prise en charge de votre mutuelle et de votre propre contrat dans le cas d’un dépassement. On gagnerait tous à favoriser la transparence sur ces sujets. Le groupe ELSAN participe à cet objectif. Par exemple sur le territoire du Hainaut autour de Valenciennes où nous avons trois établissements, nous avons publié, de manière transparente, nos chiffres : nous comptons dans les établissements du groupe 138 médecins, 58 médecins qui sont conventionnés en secteur 1 (sans dépassement), 63 médecins qui sont conventionnés OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) et on a seulement sept médecins qui sont conventionnés en secteur 2 hors OPTAM. Parallèlement à ce panorama, nous proposons des exemples permettant de mesurer les différences de reste à charge pour un patient, dans le cadre d’une consultation ou d’une intervention. Par exemple, une prise en charge chirurgicale représentant 1 300 euros de coût conduit à un reste à charge nul quand le praticien a adhéré à l’OPTAM et en moyenne de 216 euros quand le praticien exerce en secteur 2 hors OPTAM. Ce tableau est un exemple de ce que l’on peut faire en la matière. Dans certains établissements du groupe, des services spécifiques existent également, auxquels les médecins peuvent s’abonner, afin de pouvoir déterminer pour chaque patient, en fonction de son contrat de mutuelle, les conditions de sa prise en charge et ainsi limiter le plus possible le reste à charge. 

Thierry Chiche : Absolument.

Thierry Chiche : Nous n’avons pas d’accord avec les mutuelles. Nous ne sommes pas du tout dans cette approche-là. Nous préférons adopter une démarche de dialogue avec nos médecins pour limiter les dépassements d’honoraires excessifs et les cas sont rares.

Claude Le Pen : Les mécanismes existants, ATU (autorisation temporaire d'utilisation), post-ATU, « liste en sus », ne sont pas "sectorisés" même si, par nature compte tenu du case mix, ils bénéficient davantage au secteur public : 3,6 Mds€ dépensés pour les médicaments et dispositifs médicaux financés "en sus" dans le public en 2018 contre 500 M€ dans le secteur privé. Cela étant, si de nouveaux mécanismes de financement devaient voir le jour comme des paiements à la performance – ce qui n’est pas certain car ils ne sont pas faciles à mettre en œuvre – il n’y aurait aucune raison de distinguer selon le statut de l’établissement, indépendamment des besoins des patients concernés.

L’absence de politique de l’innovation est un problème médical

Thierry Chiche : En général, je pense que le financement de l’innovation est une vraie question. Aujourd’hui, quasiment toutes les innovations sont financées sur fonds propres par les acteurs de Santé, établissements et médecins. C’est clairement un frein au déploiement de l’innovation. Régulièrement, nous sommes confrontés à des difficultés liées à ce défaut de financement de l’innovation. J’ai à l’esprit le cas récent d’une de nos équipes d’orthopédie de Clermont-Ferrand, qui souhaite utiliser une prothèse très innovante de l’épaule. Le surcoût de 3 000 euros va devoir être financé sur les fonds d’ELSAN et cela ne me semble pas normal. Cela limite potentiellement le développement de l’innovation. Plus qu’un problème d’équité public/privé, c’est un problème de politique de l’innovation de la part des pouvoirs publics. Au sein des établissements, avec des tarifs en baisse ou en stagnation, où il est déjà difficile d’augmenter convenablement le salaire des équipes, l’innovation médicale, pourtant essentielle, risque donc de passer au second plan.

Claude Le Pen : Certains établissements privés ont des services d’urgences qui fonctionnent très correctement. Mais sans doute le secteur privé pourrait-il faire davantage, en dépit des difficultés spécifiques liées à l’activité non programmée. Mais urgences et hôpital public sont étroitement liés dans l’esprit des Français. Cela pose le problème évoqué plus haut de la participation du secteur privé à des missions de service public avec évidemment un volet financier. C’est typiquement une situation où il serait plus qu’utile de dépasser les clivages institutionnels traditionnels.

Thierry Chiche : Le problème des urgences et j’espère que le gouvernement l’a maintenant compris, c’est le problème de l’hôpital. La crise des urgences est la cristallisation des difficultés du secteur hospitalier. Toute réponse qui serait uniquement une réponse technique pour les urgences serait insuffisante. Et malheureusement les réponses systémiques, pourtant pertinentes, qui ont été apportées par le ministère n’ont pas suffi.

Les querelles de chapelle sont regrettables

Face à la situation actuelle, la coopération de tous les acteurs est nécessaire. Ne pas chercher à s’isoler, ne pas déclencher des guerres de chapelles. Est-ce que le privé peut contribuer à améliorer la situation des urgences ? Oui. Au sein du groupe ELSAN, par exemple, nous disposons de 27 services d’urgences officiels et nous avons également une vingtaine de centres de soins non programmés qui sont ouverts sur des horaires étendus. Nous avons par exemple récemment inauguré un nouveau centre à Orléans qui devrait compter 12 000 passages dans l’année. Ce centre est un exemple de coopération réussie avec l’hôpital public. Est-ce qu’on peut faire plus ? Je pense que oui. Les établissements privés sont des structures qui ont l’habitude d’organiser les choses, d’organiser un travail pluridisciplinaire. Ces structures sont déjà très bien préparées pour accueillir des patients de manière non programmée. On peut donc faire plus.

Thierry Chiche : Il semble indispensable que l’on coopère davantage. Une des bonnes mesures de la stratégie Ma Santé 2022 est, à mes yeux, la création des CPTS dont une des missions principales est d’organiser les soins non programmés sur les territoires. Il faut vraiment leur demander de le faire. Il faut qu’elles s’emparent de ce sujet là pour faire coopérer tous les acteurs du territoire. Il n’y a pas une situation unique. C’est à la maille de chaque territoire que cela s’organise.

Aujourd’hui, je pense que l’hospitalisation privée est absolument indispensable. Elle a une place qui est considérable dans le système de soins français. C’est plus de 50 % de la chirurgie, voir pour certaines chirurgies plus de 70 % (par exemple en ophtalmologie), et c’est entre 30 et 40 % des séjours. Le système de soins français a besoin de l’hospitalisation privée, un acteur à part entière et qui doit être reconnu comme tel. Il doit être associé à toutes les réflexions sur l’organisation du système, notamment pour sortir de cette spirale délétère, qui a mis l’hôpital à genoux, à coup de baisses de tarifs régulières et d’absence de visibilité pluriannuelle. Aujourd’hui il est temps d’ancrer de manière durable les augmentations tarifaires engagées cette année. Cela est crucial et urgent pour redonner du souffle aux hôpitaux.

A propos d’Elsan

Elsan, leader de l’hospitalisation privée en France en médecine, chirurgie et obstétrique, est présent sur l’ensemble des métiers de l’hospitalisation et dans toutes les régions de l’Hexagone pour offrir à chacun et partout des soins de qualité, innovants et humains. Elsan compte 25 000 collaborateurs, et 6 500 médecins libéraux exercent dans les 120 établissements du groupe. Ils prennent en charge plus de deux millions de patients par an.