Place de l’hospitalisation privée dans le système de santé : un rôle central, qui devrait être mieux reconnu
à gauche : Claude Lepen ; à droite : Thierry Chiche*
Le débat parlementaire autour du projet de loi de
financement de la sécurité sociale a débuté ce mardi 22 octobre à
l’Assemblée nationale. Chaque année, le texte cristallise
l’attention, mais ne parvient pas toujours à répondre à la hauteur
des attentes de tous les acteurs. Au-delà des préoccupations
ponctuelles, d’une manière générale, le principe d’un financement
annuel et non pluriannuel des secteurs hospitaliers (privé et
public) suscite depuis plusieurs années la circonspection, voire
l’indignation de certains responsables. Beaucoup espèrent que la
volonté politique affichée dans ce sens contribuera à répondre à
cet écueil, ce qui offrirait aux établissements une meilleure
visibilité. S’il s’agit d’une priorité partagée par les secteurs
privés et publics, ces deux derniers continuent à connaître une
divergence idéologique qui fige certaines dynamiques, quand une
plus grande coopération permettrait sans doute d’offrir une réponse
partielle aux difficultés actuelles. Et ce d’autant plus
qu’existent des mécanismes pour limiter certaines spécificités
redoutées du secteur privé, tel le reste à
charge.
Pour évoquer ces différents sujets complexes et
cruciaux, le JIM a interrogé le professeur d’économie Claude Le Pen
(Université Paris Dauphine) spécialisé dans les questions de santé
et le président du groupe d’hospitalisation privée ELSAN, Thierry
Chiche. Leurs regards croisés et souvent convergents sur le PLFSS,
la place de l’hospitalisation privée ou le reste à charge
permettent de mesurer l’étendue de la marge de manœuvre existante,
qui paraît parfois inexplorée, mais qui pourrait contribuer à
offrir un nouveau souffle au secteur hospitalier dans son ensemble
en France.
JIM.fr : Quel est votre regard sur l’ONDAM (2,3 %) proposé
dans le PLFSS ?
Claude Le Pen : Le PLFSS 2020 m’est apparu décevant à
bien des égards. Plombé par la décision gouvernementale d’imputer à
la Sécurité Sociale le coût des mesures d’urgence économiques et
sociales (MUES) décidées par l’État en décembre, il est plus
budgétaire et court-termiste que jamais. Il n’est pas à la hauteur
de la crise de l’hôpital public et on a l’impression que l’esprit
même de la loi « Ma santé 2022 » a été oublié. Seule une
mesure l’évoque en pratique : une « dotation de responsabilité
territoriale » de 100M€ pour les hôpitaux de proximité qui
contractualiseraient avec les ARS sur quelques thèmes précis
(art.24). C’est bien peu… La logique financière a repris la main.
Le taux de progression de l’ONDAM est en réalité de 2,1% pour les
établissements de santé : deux dixièmes de points, cela représente
quand même près de 400 M€ !
Une visibilité pluriannuelle indispensable
Thierry Chiche : Je pense que la bonne nouvelle c’est
que le Président de la République a fixé un cadre d’augmentation de
l’ONDAM sur le quinquennat (+2,3 % par an, année après année).
Finalement, le PLFSS rentre dans ce cadre. Le fait d’avoir un cap
affiché sur cinq ans est quelque chose de très positif. Ce qui
manque aujourd’hui, c’est de décliner ce cadre d’ONDAM global aux
établissements de santé pour leur donner également une visibilité
pluriannuelle et pour pouvoir piloter et anticiper. C’est ce que
nous attendons, tant dans les hôpitaux publics que privés, nous
souhaitons pouvoir bénéficier d’une visibilité pluriannuelle sur
les tarifs, c’est-à-dire de la déclinaison du cadre qui a été fixé
par le Président. Les annonces récentes (de cette semaine) de la
ministre de la Santé semblent indiquer que nous sommes sur la bonne
voie.
JIM.fr : Ainsi, vous pensez que le financement de la
sécurité sociale devrait devenir pluriannuel afin d’être mieux
adapté à l’évolution des dépenses ?
Claude Le Pen : Bien entendu mais c’est un avis très
partagé y compris par le Président de la République qui l’avait en
effet évoqué durant la campagne. L’idée chemine d’une "loi de
programmation santé" sur le modèle de la "loi de programmation
militaire" qui est certes imparfait, mais qui donne aux acteurs une
visibilité de leur capacité de financement sur les cinq prochaines
années. Vu l’urgence, peut-être pourrait-on commencer par une loi
de programmation des dépenses hospitalières pour aider à la
restructuration et à la modernisation du secteur. Cela obligerait à
engager une vision prospective de l’offre hospitalière sur le
territoire.
Thierry Chiche : L’hôpital (public et privé) est la
seule infrastructure majeure en France à être régulée annuellement.
Chaque année c’est la surprise, avec une enveloppe globale fixée
annuellement et des tarifs, d’ailleurs assez aléatoires, qui sont
annoncés au premier mars. C’est la seule infrastructure de cette
taille qui soit soumise à de telles règles. Rappelons qu'il y a
plus de 3000 établissements de santé sur tout le territoire, plus
1,3 million de personnes qui travaillent dans ces établissements et
que 5 milliards d’euros sont investis dans les hôpitaux chaque
année. L’hôpital est une infrastructure gigantesque et c’est la
seule en France à être régulée à courte-vue, pour l’année en cours
et même en cours d’année. Et ça c’est une anomalie qui doit selon
nous être réglée car il n’est pas possible de gérer convenablement
avec aussi peu de visibilité. C’est une revendication commune aux
deux secteurs, publics et privés. Nous demandons donc une
indexation des tarifs hospitaliers sur l’inflation ou une
augmentation a minima des tarifs hospitaliers qui permettra à la
fois de reconnaître l’évolution des coûts du secteur et de mieux
planifier la gestion de ces infrastructures majeures.
JIM.fr : Quelle est votre position quant à la volonté du
PLFSS d’instaurer un financement commun entre les établissements
publics et privés en psychiatrie ?
Claude Le Pen : Une réforme du financement de la
psychiatrie était attendue. Le PLFSS la promet pour 2021. L’idée
d’un même système de financement pour le privé et le public avec
une part « populationnelle » régionalisée, une part à
l’activité (avec prise en charge « en sus » des médicaments
onéreux) et une part « à la performance » me semble
acceptable. Je note toutefois que ce même article 25 introduit
l’idée – nouvelle – d’un « objectif national de dépenses de
psychiatrie » fixé annuellement par arrêté par les ministres.
Faut-il envisager un potentiel rabot tarifaire si les dépenses du
secteur venaient à dépasser un seuil fixé unilatéralement par
l’État ?
Thierry Chiche : Je n’ai pas suffisamment de détail.
Aujourd’hui, il y a des options qui ont été formulées sur le
financement de la psychiatrie. Cependant, aucune étude d’impact n’a
été réalisée. Il est donc assez difficile de se projeter et de
décider. Le travail est donc encore en cours.
L’absence de convergence tarifaire ne peut
qu’interroger
JIM.fr : Considérez-vous qu’une plus grande convergence
tarifaire devrait être prônée entre les établissements privés et
publics ? Quel est d’une manière générale votre regard sur les
tarifs de l’hospitalisation privée ?
Claude Le Pen : L’idée qu’un même soin devrait être
financé de la même manière indépendamment du secteur où il est
délivré constituait, je le rappelle, une idée phare de la T2A. A
ses débuts, elle prévoyait une « convergence tarifaire »
entre hospitalisation privée et publique, les missions de service
public étant rémunérées par des budgets spécifiques, MERRI (Mission
d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation)/MIGAC
(Missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation).
Mais au final, le principe de la convergence tarifaire a été
abandonné et les budgets MERRI/MIGAC qui bénéficient très
majoritairement au secteur public ont été maintenus. Il y a
derrière cette question plusieurs conflits doctrinaux : dans quelle
mesure le secteur privé peut-il rendre des missions de service
public ? La loi HPST a entrebâillé la porte qu’a refermée la
Loi Touraine en y mettant des conditions drastiques. Sans doute
faut-il la réouvrir. Ces missions doivent-elles être rémunérées par
des dotations ciblées ou par des tarifs plus élevés ? Cette
dernière option l’a emporté sans pour autant que soient identifiés
les surcoûts réels du service public.
Thierry Chiche : L’absence de convergence tarifaire
interpelle forcément. Pour exactement une même activité,
l’existence d’écarts de tarification de plus de 20 % en moyenne
entre le public et le privé interroge sur l’égalité de traitement.
En plus, les dotations (notamment les MIGAC) sont quasiment
exclusivement fléchées vers les hôpitaux publics. Il existe donc
non seulement un écart significatif de tarif mais en plus un écart
sur les dotations qui correspondent normalement aux missions
d’intérêt général et aux activités complémentaires réalisées par
les hôpitaux, mais qui globalement sont allouées de manière assez
peu transparente. Il peut donc y avoir un certain sentiment
d’injustice quant au traitement des deux secteurs. Cependant, je
pense que la première priorité, avant la convergence tarifaire,
c’est vraiment de donner une visibilité pluriannuelle et de
reconnaître pour les deux secteurs l’évolution des coûts par une
augmentation des tarifs de 1 % par an ou une indexation des tarifs
sur l’inflation. Cette visibilité pluriannuelle permettra aux
établissements de se transformer, de s’adapter.
Jim.fr : Considérez-vous que des efforts plus importants
devraient être réalisés pour limiter le reste à charge dans les
hôpitaux privés ? Que pensez-vous pour ce faire d’un partenariat
renforcé entre les établissements, la Sécurité sociale et les
complémentaires ? Quel est votre regard à ce propos sur les réseaux
de soins que certains organismes complémentaires préconisent pour
restreindre le reste à charge dans les établissements privés
?
Claude Le Pen : Comme on le sait, la grande différence
entre le privé et le public tient au statut des personnels médicaux
qui, pour faire court – car en pratique c’est plus compliqué que ça
– sont libéraux dans le premier cas et salariés dans le deuxième.
Les médecins du secteur privé appartiennent souvent au secteur
conventionnel à honoraires libres, ce qui peut entrainer, il est
vrai, des restes-à-charge importants, même après intervention des
mutuelles soumises aux règles des "contrats responsables". C’est
une question difficile sur laquelle on bute depuis 1980, la date de
création du secteur II. On a un peu avancé en définissant des
seuils de dépassements acceptables et abusifs, en mobilisant les
complémentaires. Certains établissements privés imposent des règles
internes en matière d’honoraires. L’idée de réseaux est une arme
dissuasive à laquelle on n’a pas eu recours jusqu’à présent. Elle
limiterait la liberté de choix des patients. L’effort de maîtrise
du reste-à-charge doit effectivement s’envisager sur une base
partenariale entre les différents acteurs.
Reste à charge : la transparence, une arme utile
Thierry Chiche : Le reste à charge dans les
établissements privés est effectivement principalement lié aux
dépassements d’honoraires des médecins. Dans les établissements
privés, chaque médecin qui exerce est libre de fixer son niveau
d’honoraires. Pour autant, on essaye de s’assurer que ce soit fait
avec tact et mesure. Il y a des contrats qui existent pour limiter
les dépassements des médecins libéraux ou les figer dans le temps.
Face aux cas qui pourraient interpeller, nous essayons d’avoir des
échanges constructifs avec les médecins concernés. Cela passe
également par une plus grande transparence des remboursements des
assurances complémentaires, les contrats étant parfois assez peu
lisibles. Je vous mets au défi de savoir exactement quelle va être
la part de la prise en charge de votre mutuelle et de votre propre
contrat dans le cas d’un dépassement. On gagnerait tous à favoriser
la transparence sur ces sujets. Le groupe ELSAN participe à cet
objectif. Par exemple sur le territoire du Hainaut autour de
Valenciennes où nous avons trois établissements, nous avons publié,
de manière transparente, nos chiffres : nous comptons dans les
établissements du groupe 138 médecins, 58 médecins qui sont
conventionnés en secteur 1 (sans dépassement), 63 médecins qui sont
conventionnés OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) et on a
seulement sept médecins qui sont conventionnés en secteur 2 hors
OPTAM. Parallèlement à ce panorama, nous proposons des exemples
permettant de mesurer les différences de reste à charge pour un
patient, dans le cadre d’une consultation ou d’une intervention.
Par exemple, une prise en charge chirurgicale représentant 1 300
euros de coût conduit à un reste à charge nul quand le praticien a
adhéré à l’OPTAM et en moyenne de 216 euros quand le praticien
exerce en secteur 2 hors OPTAM. Ce tableau est un exemple de ce que
l’on peut faire en la matière. Dans certains établissements du
groupe, des services spécifiques existent également, auxquels les
médecins peuvent s’abonner, afin de pouvoir déterminer pour chaque
patient, en fonction de son contrat de mutuelle, les conditions de
sa prise en charge et ainsi limiter le plus possible le reste à
charge.
JIM.fr : Cela veut dire que vous encouragez les praticiens
qui travaillent au sein du groupe ELSAN à adhérer à l’OPTAM
?
Thierry Chiche : Absolument.
JIM.fr : Quel est votre regard sur les réseaux de soins que
certains organismes complémentaires préconisent pour restreindre le
reste à charge dans les établissements privés ?
Thierry Chiche : Nous n’avons pas d’accord avec les
mutuelles. Nous ne sommes pas du tout dans cette approche-là. Nous
préférons adopter une démarche de dialogue avec nos médecins pour
limiter les dépassements d’honoraires excessifs et les cas sont
rares.
JIM.fr : Considérez-vous que de nouveaux mécanismes
devraient être mis en place pour assurer un financement de
l’innovation semblable dans les établissements publics et privés
?
Claude Le Pen : Les mécanismes existants, ATU
(autorisation temporaire d'utilisation), post-ATU, « liste en
sus », ne sont pas "sectorisés" même si, par nature compte tenu
du case mix, ils bénéficient davantage au secteur public : 3,6 Mds€
dépensés pour les médicaments et dispositifs médicaux financés "en
sus" dans le public en 2018 contre 500 M€ dans le secteur privé.
Cela étant, si de nouveaux mécanismes de financement devaient voir
le jour comme des paiements à la performance – ce qui n’est pas
certain car ils ne sont pas faciles à mettre en œuvre – il n’y
aurait aucune raison de distinguer selon le statut de
l’établissement, indépendamment des besoins des patients
concernés.
L’absence de politique de l’innovation est un problème
médical
Thierry Chiche : En général, je pense que le
financement de l’innovation est une vraie question. Aujourd’hui,
quasiment toutes les innovations sont financées sur fonds propres
par les acteurs de Santé, établissements et médecins. C’est
clairement un frein au déploiement de l’innovation. Régulièrement,
nous sommes confrontés à des difficultés liées à ce défaut de
financement de l’innovation. J’ai à l’esprit le cas récent d’une de
nos équipes d’orthopédie de Clermont-Ferrand, qui souhaite utiliser
une prothèse très innovante de l’épaule. Le surcoût de 3 000 euros
va devoir être financé sur les fonds d’ELSAN et cela ne me semble
pas normal. Cela limite potentiellement le développement de
l’innovation. Plus qu’un problème d’équité public/privé, c’est un
problème de politique de l’innovation de la part des pouvoirs
publics. Au sein des établissements, avec des tarifs en baisse ou
en stagnation, où il est déjà difficile d’augmenter convenablement
le salaire des équipes, l’innovation médicale, pourtant
essentielle, risque donc de passer au second plan.
JIM.fr : Pensez-vous que les établissements hospitaliers
privés devraient être davantage incités (y compris financièrement)
à participer au service public des urgences ? Quels sont les freins
en la matière et quels en sont les principaux responsables (ARS,
cliniques, hôpitaux publics…) ? Comment les dépasser
?
Claude Le Pen : Certains établissements privés ont des
services d’urgences qui fonctionnent très correctement. Mais sans
doute le secteur privé pourrait-il faire davantage, en dépit des
difficultés spécifiques liées à l’activité non programmée. Mais
urgences et hôpital public sont étroitement liés dans l’esprit des
Français. Cela pose le problème évoqué plus haut de la
participation du secteur privé à des missions de service public
avec évidemment un volet financier. C’est typiquement une situation
où il serait plus qu’utile de dépasser les clivages institutionnels
traditionnels.
Thierry Chiche : Le problème des urgences et j’espère
que le gouvernement l’a maintenant compris, c’est le problème de
l’hôpital. La crise des urgences est la cristallisation des
difficultés du secteur hospitalier. Toute réponse qui serait
uniquement une réponse technique pour les urgences serait
insuffisante. Et malheureusement les réponses systémiques, pourtant
pertinentes, qui ont été apportées par le ministère n’ont pas
suffi.
Les querelles de chapelle sont regrettables
Face à la situation actuelle, la coopération de tous les
acteurs est nécessaire. Ne pas chercher à s’isoler, ne pas
déclencher des guerres de chapelles. Est-ce que le privé peut
contribuer à améliorer la situation des urgences ? Oui. Au sein du
groupe ELSAN, par exemple, nous disposons de 27 services d’urgences
officiels et nous avons également une vingtaine de centres de soins
non programmés qui sont ouverts sur des horaires étendus. Nous
avons par exemple récemment inauguré un nouveau centre à Orléans
qui devrait compter 12 000 passages dans l’année. Ce centre est un
exemple de coopération réussie avec l’hôpital public. Est-ce qu’on
peut faire plus ? Je pense que oui. Les établissements privés sont
des structures qui ont l’habitude d’organiser les choses,
d’organiser un travail pluridisciplinaire. Ces structures sont déjà
très bien préparées pour accueillir des patients de manière non
programmée. On peut donc faire plus.
JIM.fr : Constatez-vous des freins administratifs ou
culturels ?
Thierry Chiche : Il semble indispensable que l’on
coopère davantage. Une des bonnes mesures de la stratégie Ma Santé
2022 est, à mes yeux, la création des CPTS dont une des missions
principales est d’organiser les soins non programmés sur les
territoires. Il faut vraiment leur demander de le faire. Il faut
qu’elles s’emparent de ce sujet là pour faire coopérer tous les
acteurs du territoire. Il n’y a pas une situation unique. C’est à
la maille de chaque territoire que cela s’organise.
Aujourd’hui, je pense que l’hospitalisation privée est
absolument indispensable. Elle a une place qui est considérable
dans le système de soins français. C’est plus de 50 % de la
chirurgie, voir pour certaines chirurgies plus de 70 % (par exemple
en ophtalmologie), et c’est entre 30 et 40 % des séjours. Le
système de soins français a besoin de l’hospitalisation privée, un
acteur à part entière et qui doit être reconnu comme tel. Il doit
être associé à toutes les réflexions sur l’organisation du système,
notamment pour sortir de cette spirale délétère, qui a mis
l’hôpital à genoux, à coup de baisses de tarifs régulières et
d’absence de visibilité pluriannuelle. Aujourd’hui il est temps
d’ancrer de manière durable les augmentations tarifaires engagées
cette année. Cela est crucial et urgent pour redonner du souffle
aux hôpitaux.
A propos d’Elsan
Elsan, leader de l’hospitalisation privée en France en
médecine, chirurgie et obstétrique, est présent sur l’ensemble des
métiers de l’hospitalisation et dans toutes les régions de
l’Hexagone pour offrir à chacun et partout des soins de qualité,
innovants et humains. Elsan compte 25 000 collaborateurs, et 6 500
médecins libéraux exercent dans les 120 établissements du groupe.
Ils prennent en charge plus de deux millions de patients par
an.
Le déficit des hôpitaux publics est essentiellement dû au rapport anormalement élevé entre le personnel administratif pléthorique et le personnel soignant, 30 à 40 fois plus élevé que dans les cliniques privées. Et l'on s'étonne qu'elles aient rarement des déficits !
Vu la gabegie des services d'urgence des hôpitaux publics, de plus en plus de malades se dirigent vers les cliniques privées où ils sont bien accueillis.
Avant hier, nous sommes allés prendre un rendez-vous chez un chirurgien orthopédique pour une coxarthrose débutante. La secrétaire qui nous a reçu avait l'air de souffrir tout en gardant le sourire. Elle nous a dit qu'on venait de lui faire une infiltration du genou et elle avait du mal à bien placer sa jambe. J'ai dit à mon épouse en sortant que si elle travaillait dans un hôpital public, elle aurait eu une semaine d'arrêt de maladie !