Le cancer de la prostate (KP) est le plus fréquent des cancers chez l’homme. Le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) permet de le détecter chez des sujets asymptomatiques à un stade précoce et curable. Ce dépistage a permis de réduire de plus de 20 % la mortalité spécifique au KP.
Certes, il existe des faux positifs (hyperplasie bénigne de la prostate) et, par ailleurs, tous les KP diagnostiqués ne justifient pas un traitement actif (âge avancé, comorbidités, KP à faible risque) ; il est vrai aussi que le traitement, notamment chirurgical, peut laisser des séquelles à type d’incontinence ou d’impuissance, et que le dépistage de masse suivi par des traitements abusifs a entraîné des troubles chez des sujets porteurs d’un KP quiescent qui aurait pu être simplement surveillé.
Ces conjonctures ont suscité en 2012 des directives déconseillant le dépistage de masse et réservant le dosage du PSA aux patients surveillés pour un KP connu. Il en est résulté une augmentation du taux de diagnostics de KP avancés et une régression de celui des KP localisés, cependant que les taux de mortalité cessaient de décroître.
Possibilité désormais de réduire le taux des diagnostics par excès
La Société d’Urologie américaine est un peu revenue sur ses instructions en 2018, préconisant que la décision de doser le PSA soit l’objet d’un colloque, discutant avantages et inconvénients, entre le médecin et son patient, mais seulement si ce dernier se situe dans la tranche d’âge 55-69 ans. En outre, le redéploiement des ressources médicales contre la Covid a nui, entre autres, aux campagnes de dépistage (par exemple 56 % de tests PSA en moins en avril 2020 par rapport à avril 2019 !).
Les auteurs plaident pour un retour au dépistage systématique par PSA en arguant que les calculateurs de risque et le recours à la résonance magnétique multiparamétrique (IRMMP) permettront de réduire le taux des diagnostics portés par excès en reconnaissant les « cancers non significatifs » et en ne les traitant que par une « surveillance active ».
Pour les autres, il permettra un traitement à un stade précoce, plus efficace, moins astreignant et moins onéreux que celui des KP métastasés qui seront ainsi plus rarement rencontrés. L’Association Européenne d’Urologie a mis au point un algorithme basé sur l’âge, le taux de PSA, les données du toucher rectal, éventuellement de l’IRMMP, et des biopsies (score de Gleason) pour déterminer chez les hommes de 50 à 70 ans, l’attitude la plus adaptée pour éviter de se trouver face à des cancers avancés.
Une bonne éducation des hommes, des médecins et des décideurs
politiques permettra de remplacer le dépistage de masse aveugle de
patients mal informés par un dépistage sélectif de sujets bien
documentés, facilitant la reconnaissance de cancers précoces mais «
significatifs », et aboutissant au sauvetage de nombreuses
vies.
Dr Jean-Fred Warlin
