Plaidoyer pour une thyroïdectomie « personnalisée » dans les goitres endémiques

Depuis le début de la chirurgie thyroïdienne, le traitement des goitres endémiques a oscillé entre une exérèse large, emportant tous les tissus malades, réalisant au maximum une thyroïdectomie totale (TT), et une chirurgie plus limitée, mais prenant moins de risques, encore que les réinterventions éventuelles pour nodules persistants soient très dangereuses.

Ainsi, la chirurgie des GE continue-t-elle de naviguer entre Charybde (récidives) et Scylla (hypoparathyroïdie et blessure des récurrents).

Les facteurs de risque de récidive après thyroïdectomie subtotale (TS) sont avant tout la carence en iode dans l’alimentation ; quant à l’opothérapie, destinée à abaisser le taux de TSH, elle a montré ses limites : risque aggravé de récidives, de complications cardiovasculaires, de déminéralisation osseuse. La croissance des nodules laissés en place ne touche qu’un tiers de ceux-ci ; leur identification permettrait d’en cibler l’exérèse. Par ailleurs, les récidives survenant tardivement (> 10 ans), on pourrait être plus économe dans les TS des sujets âgés.

Les risques de paralysie récurrentielle (RPR) sont majorés dans certaines circonstances (récidive de cancer ou de nodules bénins, étendue de la résection) ; le RPR passe de 0,8 % pour une TS à 2,3 % pour une TT et à 3,6 % pour une intervention pour récidive. Ces chiffres expliquent la popularité croissante, pour les GE nodulaires bilatéraux, de la TT qui évite les interventions pour récidives, et permet d’enlever dans 10 % des cas des petits cancers méconnus ; de plus, l’incidence des nodules récidivés s’avère importante depuis que l’on dispose d’échographies à haute  définition et l’opothérapie substitutive est en général bien supportée (parfois, sensation de mal-être ou prise de poids).

L’hypoparathyroïdie dépend, quant à elle, du nombre de glandes identifiées, partant, de l’expérience du chirurgien, mais son taux passe de 1 % après TS à 10 % après TT. Ces éléments militent pour une spécialisation poussée du chirurgien thyroïdien.

Il persiste quelques éléments en faveur de la TS : préservation de la production hormonale endogène, moindre taux de complications, fait que 2/3 des patients avec récidives ne nécessitent pas de réintervention. On peut donc proposer de réserver la TS aux patients à faible risque de récidives (peu de nodules, petit goitre), asymptomatiques, ou ayant déjà une PR, en médiocre état général, à coup sûr exempts de cancer, utilisant leur voix à titre professionnel, (chanteurs, et, surtout, avocats….)

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Dralle H et coll. : State of the art: surgery for endemic goiter- a plea for individualizing the extent of resection instead of heading for routine total thyroidectomy. Arch Surg., 2011; 396: 1137-1143.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article