De plus en plus d’EIGS sont déclarés chaque année par des
professionnels de santé. Ce qui semble être a priori une mauvaise
nouvelle serait en réalité le signe que la « culture de la
sécurité » gagne du terrain à l’hôpital, analyse la Haute
Autorité de Santé (HAS), qui recueille les déclarations d’EIGS
depuis mars 2017. Pour l’institution, il est important que les
professionnels de santé signalent, de la manière la plus exhaustive
et précise possible, tous les incidents « inattendus au regard
de l’état de santé et de la pathologie du patient » afin
d’établir une base de données qui permettra aux agents de la HAS
d’établir des recommandations à destination des médecins : c’est ce
que la HAS appelle « l’erreur apprenante ».
Une culture de la sécurité pas assez ancrée en ville
Selon le dernier bilan annuel de la HAS publié le 21 novembre
dernier à l’occasion de la semaine de la sécurité des patients, ce
sont 1 874 EIGS qui ont été déclarés au cours de l’année 2021. Une
hausse de 73 % par rapport à l’année 2020, qui avait vu une baisse
du nombre d’incidents déclarés dans un contexte de crise
sanitaire.
Comme lors des années précédentes, les causes principales
d’EIGS sont les suicides ou tentative de suicide, les erreurs
médicamenteuses et les chutes de patients. La HAS note que dans 54
% des cas, le déclarant de l’EIGS estime que l’incident aurait pu
être évité par une prise en charge adéquate ou une meilleure
organisation du système de santé. Enfin, la HAS déplore que
seulement 3,4 % des EIGS soient déclarés en ville, signe que la
culture de sécurité n’est pas encore assez ancrée chez les médecins
libéraux.
Au total, ce sont près de 5 000 EIGS qui ont fait l’objet
d’une déclaration entre la création de la procédure de signalement
en mars 2017 et décembre 2021. Autant d’incidents qui sont
décortiqués par la HAS. Pandémie oblige, le dernier rapport annuel
comprend un focus sur les EIGS déclarés au cours des 1ère
(mars-juin 2020), 2ème (août-décembre 2020) et 3ème vague
épidémique (janvier-mai 2021), soit 1 341 incidents au total ayant
conduit à la mort de 724 patients. 51 % de ces EIGS ont été
considérés comme évitables.
Il ressort de l’analyse de la HAS que la désorganisation de
certains établissements liée à la pandémie a conduit à une hausse
des EIGS lié à un défaut de prise en charge ou à des erreurs
médicamenteuses. 272 suicides ou tentatives de suicides de patients
ont également été recensés durant ces trois vagues, l’isolement
social ou la rupture dans la continuité des soins psychiatriques
auraient favorisé les passages à l’acte.
Focus sur les EIGS lors des accouchements
Le focus sur les EIGS lors des accouchements est également
riche d’enseignements. La HAS en a recensé 269 entre 2017 et 2021
ayant conduit à la mort de 110 enfants et de 40 mères. 51 % de ces
EIGS ont été considérés comme évitables, dont 40 % de ceux ayant
entrainé un décès. Le défaut de prise en charge (45 %) et l’erreur
de diagnostic (27 %) constituent les principales causes d’EIGS lors
des accouchements.
Pour le Pr Jean-Christophe Rozé, chef de service de médecine
néonatale au CHU de Nantes, ceci est la conséquence de la surcharge
de travail qui pèse sur les obstétriciens et les sage-femmes et sur
le manque d’effectifs. Les EIGS qualifiés de « défaut de prise
en charge » sont ainsi la résultante d’équipes médicales en
remodelage permanent, ce qui rend difficile la communication entre
les différents professionnels de santé impliqués. Selon lui, la
solution, qui va à contre-courant du constat fait par certains
experts, est de continuer à réduire le nombre de petites
maternités, pour conserver des grandes structures où la sécurité
des mères et de leurs enfants pourra être assurée.
Quentin Haroche
