Que disent les recommandations ?
Les 5 premières recommandations n’ont pas changé. Elles renouvèlent l’intérêt d’instaurer le plus tôt possible le traitement par DMARD (antirhumatismaux modificateurs de la maladie) conventionnel, avec le méthotrexate en première intention et la nécessité d’une surveillance rapprochée tant que la maladie est active. L’objectif du traitement est la rémission prolongée ou une activité clinique minimale, chez tous les patients. En cas de contre-indication ou d’intolérance, le léflunomide ou la sulfasalazine sont prescrits en première ligne.L’intérêt de la prescription initiale systématique d’une corticothérapie courte à l’initiation du traitement était remis en question. La recommandation n’6 préconise toujours de la prescrire, si l’activité de la PR le nécessite, en prévoyant de la réduire rapidement et avec pour objectif un sevrage rapide. La recommandation n° 7 reste inchangée.
L’autre principale remise en question était la place des inhibiteurs des JAK dans les stratégies de prise en charge. Des résultats d’études récentes ont conduit les experts à les conserver en cas d’échec ou d’insuffisance de réponse du méthotrexate et en présence de facteurs de mauvais pronostic, mais en tenant compte des facteurs de risque qui sont essentiellement cardio-vasculaires et oncologiques (recommandation n° 8).
La recommandation n° 9 est inchangée. En revanche, une modification a été apportée à la recommandation n° 10 : en cas d’échec d’un anti-TNF ou d’un anti IL-6, un agent biologique ayant un autre mode d’action ou un autre anti-TNF ou anti-IL6 peut être envisagé.
Les experts recommandent enfin la réduction des doses de DMARDs biologiques, ciblés et/ou conventionnels, en cas de rémission persistante et après l’arrêt de la corticothérapie. (dans la recommandation n° 11 et n° 12)
En résumé
L’association méthotrexate et glucocorticoïdes est recommandée avec plus de force, avec un objectif de diminution et de sevrage rapides. Par ailleurs, les inhibiteurs des JAK ne sont recommandés qu’en l’absence de facteurs de risque. Enfin, la réduction de dose de DMARDs, qu’ils soient biologiques, synthétiques ou conventionnels est de plus en plus d’actualité, mais toujours après avoir obtenu l’arrêt des glucocorticoïdes.
Dr Dominique-Jean Bouilliez
