Prendre aussi en compte le débit urinaire en cas d’IRA en USI

 Selon les recommandations du KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), l’insuffisance rénale aigue (IRA) est définie par une augmentation du taux de la créatinine rapportée à sa valeur de base et/ou par une diminution du débit urinaire (DU) horaire ajusté au poids. Cependant, la pertinence du critère basé sur l’oligurie est incertaine, notamment quand elle n’est que transitoire et non associée à une hausse de la créatinémie. Autant cette dernière est facilement mesurable en laboratoire, autant l’appréciation d’une oligurie implique la mesure du DU horaire, la pose d’une sonde vésicale et le recueil des urines dans un cadre précis, habituellement à la 6e,12e et 24e heure.

Une vaste étude rétrospective monocentrique, ayant inclus 32 045 patients en état critique, a suggéré que les 2 critères, hausse de la créatinémie et modification du DU étaient additifs et contribuaient de façon distincte au diagnostic d’IRA. De plus, un travail chinois, lui aussi rétrospectif, a démontré que la présence d’une oligurie lors d’une IRA était associée à une mortalité intra-hospitalière plus élevée. A leur suite, Bianchi et collaborateurs ont mené l’analyse d’une vaste cohorte de patients hospitalisés en unité de soins intensifs (USI) afin de préciser la valeur de l’association entre oligurie d’une part, diagnostic, sévérité d’une IRA et devenir des patients de l’autre. Leur étude monocentrique a ciblé tous les adultes de plus de 18 ans, hospitalisés plus de 6 heures dans une USI, entre le 1er Janvier 2010 et le 15 Juin 2020. Les critères d’exclusion consistaient en la présence d’une insuffisance rénale terminale connue antérieurement, le recours à une dialyse ou des données incomplètes. En cas de réadmission, seul le premier passage en USI était pris en compte. A partir de divers registres médicaux informatisés, différentes informations ont été recueillies : démographiques, caractéristiques du malade, état à l’admission, conditions d’hospitalisation, thérapeutiques mises en œuvre en USI…La valeur de référence, pour la créatinémie de base, était la plus basse mesurée dans les 12 mois précédent l’hospitalisation en USI.

Mortalité plus élevée à 3 mois avec une IRA

Selon les critères KDIGO, le diagnostic d’IRA était retenu en cas d’élévation d’au moins une fois et demi le taux de base de la créatinémie, sur une période de 7 jours ou d’une hausse, au minimum, de 0,3 mg/dL sur une période de 48 heures. Trois stades étaient définis, allant du stade I (augmentation d’au moins 0,3 mg/dL) au stade IV (hausse de plus de 4,0 mg/dL ou nécessité de suppléance rénale). Selon le critère DU du KDIGO, l’IRA, stade I, correspondait à un débit inférieur à 0,5 mL/kg/h en 6 heures ; le stade II à un DU moyen de moins de 0,3 mL/kg/ h sur 12 heures et le stade III, le plus grave, à un DU de moins de 0,3 mL/kg/h sur 12 heures ou une anurie complète. Le principal paramètre observé a été l’incidence de la mortalité au 90e jour, établie à partir du Registre National Suisse des Décès. Les autres paramètres étaient la mortalité en USI, celle à l’hôpital, puis à 1, 3 et 5 ans ainsi que la durée d’hospitalisation en USI et à l’hôpital, la nécessité de ventilation mécanique ou de suppléance rénale. A partir d’un modèle multivariables intégrant les caractéristiques de base, les scores de sévérité, la valeur de la créatinémie, l’association entre DU et mortalité a été précisée. Plusieurs analyses de sensibilité ont, en outre, été effectuées pour confirmation des premiers résultats.

L’étude inclut 15 620 patients en état critique, 66,1 % d’homme. Leur moyenne d’âge se situait à 65 (écart interquartile EIQ : 53-75) ans. Le score APACHE II simplifié était à 40,0 (EIQ : 30,0- 53,0), la médiane de suivi de 67,0 (EIQ : 34,4- 100) mois ; 12 443 de l’ensemble de patients (77 %) remplissaient les critères d’IRA. Le maximum de sévérité a été de classe I pour 3 027 (19,4 %), de classe II pour 6 329 (40,5 %) et de classe III pour 2 787 (17,8 %). Globalement, les patients en IRA ont eu une mortalité à 90 jours plus importante que ceux ne présentant pas d’IRA : 21,3 vs 8,3 % (p< 0,001). Parmi les patients souffrant d’IRA, la mortalité à 3 mois a crû avec la sévérité, de l’ordre de 15 % en stade I, 17 % en stade II et 37,7 % en stade III (p < 0 ,001 dans chacun des cas).

Pas forcément de concordance entre créatininémie et oligurie

Les deux critères, hausse de la créatinémie et baisse du DU étaient présents dans 35,4 % (n = 5 524) des observations. Le seul critère DU a été retrouvé dans 36 % (n = 5630) et le critère hausse de la créatinémie isolément dans 6,3 % (n = 989) des cas. Un stade identique, pour les 2 critères, a été observé chez seulement 37,5 % des malades (n = 5854), même si l’écart entre les stades a été généralement faible (k :0,16 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 0,15- 0,17, p < 0,001). Par rapport au seul paramètre élévation de la créatinémie, la prise en compte du DU a permis de classer en IRA 5 630 malades (36,0 %).

En analyse multivariables intégrant la valeur de la créatinémie, les comorbidités et la sévérité de l’affection, la présence d’une diminution de stade II ou III du DU a été associée à une mortalité plus forte au 90e jour, l’OR se situant respectivement à 2,4 (IC : 1,6- 3,8) et à 6,2 (IC : 3,7-10,5), le p étant très significatif, < 0,001 dans les 2 situations. Toutes les analyses de sensibilité effectuées ont confirmé les premiers résultats.

Cette large étude a donc porté sur 15 620 adultes en état critique, admis en USI dans un hôpital tertiaire ; 77 % ont rempli, à un moment quelconque de leur hospitalisation, les critères KDIGO d’IRA. Dans une telle situation, la concordance a été faible entre le critère hausse de la créatinémie et le critère baisse du DU. La prise en compte de ce dernier a permis d’identifier des patients (57,1 %) qui n’entraient pas dans le diagnostic d’IRA selon les seules variations de la créatinémie. Après prise en compte du stade d’IRA suivant la créatinémie, des comorbidités et de la sévérité de la maladie causale, la constatation d’un stade II ou III pour le DU a été fortement associée à la mortalité globale. Ces résultats suggèrent que la prise en compte du critère oligurie améliore le diagnostic, la classification et l’évaluation du pronostic d’une IRA.

Ce travail a plusieurs points forts. Le nombre de participants a été important. Les DU ont été mesurés de façon prospective, les données manquantes très faibles. A l’inverse, il s’agit d’une étude rétrospective et monocentrique. Il n’a pas été intégré la possibilité d’une baisse de la créatinémie avec la prolongation du séjour en USI, liée à une diminution de la masse maigre du patient. Les DU ont été mesurés manuellement et non par enregistrement électronique. Enfin, l’état volumique du malade, l’utilisation possible de molécules vasoactives et/ ou de diurétiques n’ont pas été intégrés dans l’analyse.

En conclusion, il apparait donc qu’une oligurie de plus de 12 heures (stades KDIGO II et III) est associée à une hausse de la mortalité au 90e jour, indépendamment des variations propres de la créatinémie. Par contre, des épisodes plus brefs d’oligurie (< 12 heures) n’ont pas la même signification pronostique.

Dr Pierre Margent

Référence
Bianchi NA et coll. : Association of Oliguria with Acute Renal Kidney Injury, Diagnosis, Severity and Mortality Among Patients with Critical Illness. JAMA Netw Open. 2021, 4(11). e : 213 30 94.

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