Des problématiques différentes selon l’espérance de vie
Un groupe d’experts, s’est efforcé d’élaborer une stratégie
pour la prise en charge des douleur cancéreuses à un stade avancé
avec OUD concomitant. En fait, 2 panels d’experts ont été
sollicités pour se prononcer sur deux types de patients : ceux dont
l’espérance de vie va de quelques semaines à quelques mois et ceux
dont l’espérance de vie est de plusieurs mois ou années. Les
experts, plus de 60 par panel, étaient des professionnels des soins
palliatifs ou des addictions.
Préférence à la buprénorphine-naloxone en trois doses quotidiennes ou à la méthadone
Pour le premier cas étudié, celui d’un patient cancéreux,
algique, avec OUD traité par buprénorphine-naloxone, quelle que
soit son espérance de vie, courte ou plus prolongée dans le temps,
les experts ont jugé approprié de poursuivre la même combinaison
thérapeutique, avec fragmentation des posologies, de préférence
sous la forme de 3 doses par jour. En cas de contrôle insuffisant
de la douleur, il a été alors proposé de changer pour la méthadone,
là encore sous la forme de 3 doses quotidiennes (et dans
l’hypothèse d’un espace QT normal à l’ECG), la méthadone, de fait,
étant considérée par certains experts comme plus efficace en termes
d’antalgie que l’association buprénorphine-naloxone. Maintenir la
combinaison initiale avec ajout d’un agoniste opioïde complet, type
oxycodone, morphine, hydromorphie ou fentanyl, a paru aussi être
une proposition appropriée chez les patients dont le pronostic
vital était de l’ordre de quelques semaines à quelques mois. Dans
les situations avec une espérance de vie plus longue, cette
combinaison thérapeutique a semblé aux experts plus aléatoires,
tout comme l’arrêt total de l’association buprénorphine–naloxone et
son remplacement par un agoniste opioïde complet.
Dans la seconde hypothèse, celle d’un patient déjà sous
méthadone dispensée par une clinique spécialisée, quel que soit le
pronostic, il a paru opportun de diviser par 2 ou 3 les doses de
méthadone. L’arrêt de la méthadone avec son remplacement par un
agoniste complet a paru moins efficace. Toutefois a été évoquée la
possibilité, dans le cas d’une espérance de vie brève, de
poursuivre la méthadone quotidiennement, en y ajoutant un autre
agoniste opioïde complet, afin d’obtenir une analgésie
complémentaire. En cas de pronostic plus satisfaisant, cette option
thérapeutique a paru plus aléatoire.
En résumé, de cette étude qualitative, il ressort une
préférence du panel d’experts pour maintenir le traitement
antérieur par méthadone ou buprénorphine-naloxone, avec
fragmentation des doses, chez des patients en stade avancé de leur
maladie cancéreuse, algiques et présentant un OUD. En cas de
mauvais contrôle de la douleur sous combinaison
buprénorphine-naloxone, l’ajout de doses fragmentées de méthadone
est possible. Par contre, chez les malades déjà sous méthadone, le
changement pour la combinaison buprénorphine naloxone est plus
discutable, de par son efficacité antalgique moindre et la longue
durée de vie de la méthadone. Ces propositions thérapeutiques
soulignent l’importance de mener des travaux complémentaires en vue
d’optimiser les traitements antalgiques dans de telles
situations.
En outre, les modalités de prescription, très réglementées, de
la méthadone peuvent poser des problèmes pratiques
d’administration, car les lois actuelles de dispenciation ne sont
guère adaptées aux malades avec affection grave ou terminale.
Quelques réserves doivent être formulées. Il s’agit de
propositions d’experts dans le cadre d’un protocole Delphi. Parmi
eux, on doit regretter le nombre très réduit de praticiens de base,
qui, souvent, sont en première ligne chez les patients atteints de
cancer à un stade ultime de leur vie. De même, les oncologues ont
été très peu représentés dans les différents panels d’experts.
Enfin, les aspects proprement politiques ou de coût financier n’ont
pas été abordés.
Dr Pierre Margent
