Prophylaxie des thromboses après chirurgie, on pourrait enlever les bas de contention…

La prévention des accidents thrombo-emboliques veineux fait partie intégrante de la prise en charge en chirurgie. Le risque de thrombose est évalué avant les interventions et les recommandations préconisent désormais le port de bas de contention associé à la prévention pharmacologique, en l’absence de contre-indication, pour les patients à risque modéré ou élevé. Une méta-analyse de 20 essais, réalisée par la Cochrane en 2018 montrait l’intérêt de cette association. Toutefois, 19 de ces essais avaient été menés avant 2000. Certes, le taux de thromboses veineuses a diminué depuis 50 ans, grâce à la thrombo-prophylaxie, mais une évolution des techniques chirurgicales n’est sans doute étrangère à cette amélioration.

Une équipe du Royaume-Uni a réalisé un essai randomisé contrôlé de non-infériorité, dont l’objectif était de déterminer si l’utilisation de bas de contention apporte un bénéfice supplémentaire à la thrombo-prophylaxie, chez des patients bénéficiant d’une chirurgie élective.

L’HBPM seule n’a pas de moins bons résultats

Au total 1 858 patients, à moyen ou haut risque de thrombose veineuse, ont été inclus. Les uns (n = 937) recevaient une prophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) seule. Pour les autres (n = 921), elle était associée au port de bas de contention. Le critère de jugement était la survenue d’une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs avec ou sans symptôme (attestée par imagerie) ou d’une embolie pulmonaire, dans les 90 jours suivant l’intervention chirurgicale.

Un accident thrombo-embolique est survenu chez 16 patients du groupe HBPM seule (1,7 %), et 13 patients du groupe associant HBPM et bas de contention (1,4 %). La différence entre les deux groupes est donc de 0,30 % avec un intervalle de confiance à 95 % (0,65 % à 1,26 %) ne rejoignant pas le seuil de non-infériorité, fixé à 3,5 % (p < 0,001). L’HBPM seule peut donc être considérée comme n’étant pas inférieure à son emploi combiné avec les bas de contention. Ce résultat est confirmé lors de l’analyse en sous-groupes basés sur l’âge ou sur le niveau de risque initial (modéré ou élevé).

Les auteurs remarquent que le taux d’accidents thrombo-emboliques est bien inférieur à ce qui était attendu en se basant sur les publications antérieures. Cela peut être en partie attribué à des durées d’hospitalisation plus courtes, à l’évolution des techniques chirurgicales et à une meilleure prise en charge de la douleur qui permet une mobilisation plus rapide. Les recommandations actuelles sont basées sur des données anciennes et, pour les auteurs de l’étude, mériteraient d’être revues. Cette étude montre que la prophylaxie par HBPM seule n’est pas inférieure à son association avec le port de bas de contention, malgré le coût élevé de cette dernière mesure (72 millions d’euro par an en Angleterre).

Dr Roseline Péluchon

Références
Shalhoub J. et coll. : Graduated compression stockings as adjuvant to pharmaco-thromboprophylaxis in elective surgical patients (GAPS study): randomised controlled trial. BMJ 2020;369:m1309

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Vos réactions (1)

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    Le 04 juin 2020

    Les bas de contention ont un coût, et en effet ils ne dispensent pas d'un traitement préventif médicamenteux. Donc cette étude pourrait nous en débarrasser...bonne nouvelle, voilà des économies à faire...et les usines qui les fabriquent pourront certainement se reprogrammer pour d'autres usages...

    Dr Astrid Wilk

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