Les nodules thyroïdiens (NT) peuvent être palpables, mais ils sont plus souvent dépistés par l’imagerie : échographie surtout, IRM ou scanners parfois. Environ 10 % de ces NT sont malins. L’exploration clé pour établir ce diagnostic est représentée par la cytoponction sous échographie. Mais, alors qu’il existe une classification cytologique (Bethesda) pour déterminer la bénignité ou la malignité d’un NT, la cytologie est douteuse dans un quart des cas. L’attitude habituelle est alors de répéter la cytoponction. Mais ceci n’apporte pas toujours la lumière et les tests moléculaires (analyse de l’ADN et de l’ARN du NT) sont onéreux et, en conséquence, non accessibles à tous.
Une analyse plus poussée des images échographiques permet de se faire une idée plus précise de la nature du NT. Un système d’interprétation des images a été proposé par Horvath en 2009 sous l’acronyme de TI-RADS, particulièrement utile pour les NT bénins, pour lesquels il évite même la cytoponction. La prise en compte de critères tels que la taille, la forme, l’échogénicité, les berges, la composition et la présence de foyers échogènes au sein des NT autorise la classification en 5 stades en fonction de ces critères. Mais, même avec cet outil, il reste difficile d’affirmer formellement le risque de cancer d’un NT. Les auteurs canadiens ont étudié l’apport du TI-RADS dans ces diagnostics douteux.
Leur travail s’est concentré sur les patients opérés de thyroïdectomie totale (TT) ou de lobectomie thyroïdienne (LT) entre 2017 et 2021. Tous avaient eu une cytoponction avec la classification de Bethesda en 6 groupes et tous un TI-RADS ; en cas de nodules multiples, ce sont les scores les plus élevés qui ont été retenus dans les 2 cas.
Combiner les classifications histologiques de Bethesda et échographiques d’Horvath
Au total ont été retenus 186 opérés (140 femmes) de 22 à 84 ans, dont 86 (46,2 %) avaient un cancer primitif (81 carcinomes papillaires et 5 folliculaires). L’unique cancer métastatique (du rein) a été exclu.
Sur les 61 nodules à cytologie Bethesda VI, 58 (95 %) étaient des cancers, mais c’était aussi le cas de 3 des 12 (25 %) Bethesda I, ce qui enlève de la spécificité à l’examen et incite à le coupler avec la classification de Horvath. La classe 5 (la plus inquiétante) du TI-RADS a été retrouvée chez 62 malades, dont 47 cancers (75 %) et dont 36 étaient Bethesda VI. Chaque augmentation d’un point du score Bethesda augmente de 157 % le risque de découvrir une lésion maligne et cette augmentation est de 145 % par point pour le score TI-RADS. La combinaison des 2 scores augmente tout à la fois l’exactitude des résultats, leur spécificité et leur valeur prédictive positive. Par exemple un score Bethesda V associé à un TI-RADS 1 a un risque de malignité de 11 % qui grimpe à 82 % si le score TI-RADS associé est de 5.
L’association de ces deux méthodes avec des tableaux montre clairement une proportionnalité des risques de malignité allant de 0 % (Bethesda I et TI-RADS 1) à 92 % (Bethesda VI et TI-RADS 5) et exhorte à les utiliser toutes deux dans les cas incertains.
Dr Jean-Fred Warlin
