Quatrième année d’internat de médecine générale dans les déserts : une vraie mauvaise idée ?

Paris, le samedi 1er octobre 2022 – C’est une expérience que nous avons tous déjà vécu : un évènement redouté mais dont on ne peut sincèrement méconnaître la probabilité survient, et on se sent tout de même surpris, voire trahi.  Ainsi, en un instant, on constate qu’on avait finalement été plus crédule qu’on ne l’aurait voulu face aux discours rassurants.

Dimanche dernier, le Journal du Dimanche (JDD) créait un électrochoc, pourtant prévisible, en annonçant l’introduction dans le Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) présenté le lendemain d’un article créant une année supplémentaire d’internat en médecine générale, année d’internat qui sera l’objet de « fortes incitations » afin qu’elle se déroule dans des zones sous-denses.

Bien sûr, alors que l’idée de cette année supplémentaire n’était nullement plébiscitée par les futurs praticiens, le flou entourant la notion « d’incitations fortes » fait redouter le pire : une obligation d’exercer pendant au moins un an dans ces déserts médicaux, avec qui plus est une rémunération d’interne. Immédiatement, la plupart des organisations représentant les jeunes médecins et les étudiants, soutenus par les syndicats de praticiens, ont exprimé leur rejet d’une telle mesure.

Nous revoici donc une nouvelle fois confrontés aux déserts médicaux, ces « déserts » qui peu à peu grignotent l’ensemble du territoire français. Aujourd’hui en effet, le désert n’est plus l’exception, mais la norme. « 87 % du territoire français est considéré comme sous-doté (96 % en Ile-de-France) », rappelle Dr Elise Fraih dans une tribune publiée dans l’Express.

« Dans la France de la Sécurité sociale universelle, six millions d’habitants, dont 600 000 sont atteints d’affection de longue durée, n’ont pas de médecin traitant et les inégalités géographiques sont criantes. Dans les zones les moins bien dotées, il n’est pas rare de devoir attendre plus de trois semaines pour consulter un généraliste et plus d’un tiers des habitants affirment avoir renoncé à des soins pour des raisons de coût, de délai d’attente ou d’accessibilité », lui fait écho un éditorial publié dans le Monde daté d’aujourd’hui.

Face à de tels chiffres, on ne peut que convenir de l’urgence de mesures fortes. Cependant, on peut tout d’abord constater que la représentation (et avec elle la peur) qu’ont les jeunes médecins généralistes des déserts médicaux est sans doute quelque peu décalée par rapport à la réalité. Ainsi, le jeune praticien et blogueur qui répond au pseudonyme de Litthérapeute s’insurgeait cette semaine : « Vivre un an d’enfer, sans réseau, dans une région inconnue, seul, avec une demande médicale explosive, et un temps de travail destiné à exploser, loin de sa famille ou de ses amis… en quoi c’est sensé faciliter ou donner envie aux médecins généralistes de s’installer exactement ? ».

Cependant, si 87 % du territoire français peut être considéré comme un désert médical, cela recouvre bien plus que les hameaux sans connexion internet et un grand nombre d’internes peut déjà considérer qu’il vit dans une zone concernée

En général, qu’est-ce que vous appelez « désert » ?

Sauf à considérer d’une part qu’il faut tenir compte de l’ensemble de l’offre de soins disponible : mais alors c’est juger que l’hôpital, lui-même exsangue, peut servir de palliatif à une médecine de ville moribonde. Ou surtout, quand on évoque les déserts médicaux, on prend en compte l’ensemble des spécialistes.

Or, en ce qui concerne les médecins généralistes, « seuls » 6 % des Français vivent dans une zone qui peut être considérée comme un désert. Le Dr Elise Fraih remarque ainsi : « Le problème de l'accès aux soins n'est pas celui de la répartition, mais de la démographie médicale. Nous sommes 90 000 médecins généralistes en France. Il en faudrait le double. Ce déficit est la conséquence de plusieurs décennies sans investissement dans l'enseignement supérieur et la formation. C'est un problème arithmétique qui ne sera pas résolu en déshabillant des territoires pour en habiller d'autres. D'autant que les médecins généralistes sont déjà ceux qui sont répartis de la façon la plus homogène sur le territoire ».

Aussi peut on s’interroger sur la pertinence de la proposition faite par le gouvernement.

Des jeunes, forcément coupables, forcément victimes

Au-delà de cette observation, les jeunes médecins ont perçu très négativement une mesure qui reporte sur les nouvelles générations la responsabilité de réparer les erreurs de décennies de mauvaise gestion des ressources de santé. « Tu viens de donner presque 10 ans de ta vie pour te former à ton métier, « payé » au lance pierre, 50 à 70h par semaine, gardes de 24h, et autres charmantes conditions de travail, et on te dit « aller, encore un an dans les déserts médicaux (et pas que), ça va te donner envie ! » résume Litthérapeute. « Les internes de médecine générale sont des médecins en formation universitaire, pas de la main d’œuvre exploitable à bas coût pour arroser les déserts médicaux, ils ne doivent pas accepter de jouer aux bouche-trous sanitaire » s’exclame de la même manière sur Twitter, le professeur de pneumologie, François Vincent (CHU de Limoges).

« Dans le contexte actuel, il ne faudrait pas que les étudiants en médecine paient les maux du système de santé » explique dans le Parisien de façon plus diplomatique, Yaël Thomas, président de l’Association nationale des étudiants en médecine de France (Anemf).

Il ne suffit pas de faire la guerre pour la gagner

Outre la question (cruciale) de la rémunération, l’inquiétude des représentants des futurs médecins est multiple. D’abord, ils sont quasiment unanimes sur le fait que cette année supplémentaire n’aura pas l’effet escompté : inciter les jeunes à s’installer dans les zones « sous denses » (d’autant plus s’il n’existe pas d’encadrement).

Le « sacrifice » demandé pourra alors être considéré comme vain. Le second risque est une détérioration de la qualité de l’enseignement, si l’on veut croire que cette quatrième année ait un intérêt pédagogique (et non pas uniquement politique et démographique). Enfin, le plus grand dommage serait pour les patients : « On est certains qu’une obligation en zone sous-dense va provoquer une pratique de mauvaise qualité » assène dans Le Parisien Théophile Denise, premier vice-président de l'Isnar-IMG.

Le médecin répondant au pseudonyme PiR 2 BA sur Twitter détaille en mettant en évidence pourquoi la réponse aux déserts médicaux ne peut uniquement consister à « envoyer » des jeunes au front : « S'installer dans un territoire, c'est pas juste mettre un médecin derrière un bureau avec sa bible et son stétho. La force du MG, c'est son réseau informel, sa capacité à orienter son patient, car il connaît la communauté et le territoire où il exerce », puis parlant de sa propre expérience (bien que se déroulant dans un cadre privilégié) : « Les premiers mois sont très difficiles. Je ne connais pas les aides sociales, les associations, les cabinets d'infirmières, de kinés, les pharmacies. Le moindre patient complexe demande des heures d'effort pour organiser un parcours de soin qui tient la route. Et c'est après plusieurs mois que se crée un réseau, adapté aux problèmes de la communauté suivie. J'ai de plus en plus de patients âgés avec des médecins traitants partis en retraite. Organiser les repas, les aides de vie, le passage d'une ergo, les soins infirmiers. Suivre les actions du SSIAD, du CLIC, organiser un bilan mémoire, un passage de l'équipe de psychiatrie du sujet âgé, tout ce qui permet un réel maintien à domicile dans des conditions acceptables c'est du temps mais aussi savoir qui solliciter. C'est des liens de confiance. Et ça, même en imaginant un interne motivé, même avec un encadrement par un sénior, n'est pas réalisable en 6 mois ou un an. Ils vont donc se retrouver jetés dans une fosse aux lions, avec des patients complexes, nombreux, sans soutien, sans ce réseau qui permet de faire un peu plus que des renouvellements/rhino/gastro », explicite-t-il.

Comment ne rien faire et dès lors que faire ? Sans doute, une des pistes est de sortir d’une conception de l’exercice de la médecine et de son organisation qui n’est pas adaptée à l’époque actuelle. PiR 2 BA résume ainsi : « Il faut accepter que la médecine générale a changé. Que c'est du gâchis de demander à un praticien expert qui a fait 10 ans d'études de signer des cerfa pour des arrêts gastros ou du sport. De vouloir garder à tout prix le modèle 70 ».

Or, il existe probablement une forme de résistance syndicale, en décalage avec les véritables aspirations du terrain, qu’illustrent divers exemples. Ainsi, notre récent sondage a mis en évidence qu’une majorité de médecins serait favorable à une différenciation du prix de la consultation en fonction des territoires, idée à laquelle se sont toujours opposés les syndicats.

De la même manière, la force des corporatismes face aux dispositifs qui pourraient permettre de réorganiser les soins et donc dégager du temps médical est ainsi résumée par l’infirmier et juriste Vincent Lautard : « Donc si je comprends bien pour certaines organisations médicales : - mettre en place une quatrième année d'internat supplémentaire pour les étudiants de médecine générale en les incitant à la réaliser dans des déserts médicaux : c’est non, augmenter les compétences des infirmiers et des paramédicaux : c’est non, donner plus d’autonomie aux IPA (Infirmiers en Pratique Avancée) : c’est non, donc en gros, on fait rien contre les #Déserts médicaux et on attend, c’est ça ? ».

Si le résumé peut être considéré comme brutal, il semble important de ne pas ignorer le rôle joué par les corporatismes dans les blocages actuels. Sur ce point, au lendemain de la présentation de la proposition du gouvernement, beaucoup d’infirmières ont fait valoir que le conditionnement de l’installation à la démographie médicale était une mesure en œuvre depuis longtemps pour les infirmières sans que l’on puisse considérer qu’elle ait été à l’origine d’une dégradation de la qualité des soins.

Sans doute, les situations des médecins et des infirmières ne sont pas totalement comparables, mais cette observation est encore une fois l’occasion de ne pas méconnaître l’influence de certaines idées préconçues.

Pour tenter d’aller au-delà de ces dernières, on relira :

Dr Elise Fraih, https://www.lexpress.fr/actualite/societe/deserts-medicaux-faut-il-restreindre-la-liberte-d-installation-des-jeunes-medecins_2180215.html

Les déserts médicaux, une urgence politique, https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/09/28/les-deserts-medicaux-une-urgence-politique_6143521_3232.html#:~:text=Dans%20les%20zones%20les%20moins,'attente%20ou%20d'accessibilit%C3%A9.

Litthérapeute, https://twitter.com/Littherapeute/status/1574260153360187393

François Vincent, https://twitter.com/pr_f_vincent

Vincent Lautard, https://twitter.com/VLautard/status/1573950933008097280