Quel timing pour la nutrition parentérale supplémentaire après chirurgie abdominale ?

La prévalence estimée de la malnutrition chez les patients ayant subi une chirurgie abdominale majeure varie de 20 à 70 %. Cette malnutrition est associée à une morbi-mortalité accrue, la réponse catabolique à la chirurgie entraînant une déplétion en nutriments essentiels. Par conséquent, un apport énergétique adéquat et en temps opportun est essentiel pour maintenir une fonction cellulaire et organique optimale, favoriser la réparation des plaies et réduire les complications infectieuses.

Les directives de l'European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) et de l'Enhanced Recovery After SurgerySociety recommandent de mettre en place une nutrition entérale (EN) pour les patients après une intervention chirurgicale dès que possible si le tractus gastro-intestinal fonctionne. Par rapport à la nutrition parentérale (NP), une méta-analyse et plusieurs essais cliniques randomisés ont montré que la nutrition entérale est associée à une réduction des infections postopératoires, de la mortalité et de la durée de séjour après une chirurgie abdominale majeure. Cependant, dans de nombreux cas, l'apport énergétique chez les patients post-chirurgicaux sous NE seule est inférieur aux besoins estimés.

La NP permet alors d’accroître l'apport énergétique, mais les recommandations pour son utilisation diffèrent et les preuves de son intérêt sont controversées, largement basées sur l'opinion d'experts et diffèrent considérablement d'un continent à l'autre. L’ESPEN recommande d'initier la NP si les besoins énergétiques (< 50 % des besoins énergétiques) du patient n'ont pas été satisfaits par la NE pendant plus de 7 jours. Les directives de l'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition recommandent que la NP soit initiée dans un délai de 3 à 5 jours chez les patients présentant un risque nutritionnel et peu susceptibles d'atteindre l'apport oral souhaité ou chez lesquels la NE est insuffisante (< 60 % des besoins énergétiques). Le risque infectieux lié à la NP reste une préoccupation qui a toutefois été remise en question lors d’études récentes menées chez des patients en état critique ou ayant subi une chirurgie abdominale. De nombreuses études observationnelles ont suggéré une association entre un apport énergétique plus élevé et de meilleurs résultats cliniques chez les patients en état critique. Cependant, il n'y a toujours pas eu de grands essais cliniques randomisés sur le moment de l'initiation de la nutrition parentérale supplémentaire (NPS) chez les patients subissant une chirurgie abdominale.

L'objectif de cet essai clinique randomisé était d'évaluer les effets de l'initiation d'une NPS précoce (P-NPS) (J3 après la chirurgie) ou tardive (T-NPS) (J8 après la chirurgie) sur l'incidence des infections nosocomiales chez les patients subissant une chirurgie abdominale majeure qui étaient à risque nutritionnel et intolérants à la NE.

Il a été mené d’avril 2017 à décembre 2018 dans les services de chirurgie générale de 11 hôpitaux en Chine. Les participants avaient subi une chirurgie abdominale majeure avec un risque nutritionnel élevé et une mauvaise tolérance à l'EN (≤ 30 % des objectifs énergétiques provenant de la NE au deuxième jour postopératoire, calculés sur la base de 25 et 30 kcal/kg de poids corporel idéal par jour pour les femmes et les hommes, respectivement) et avec un séjour hospitalier postopératoire prévu de plus de 7 jours.

L’objectif principal de l’étude était l'incidence des infections nosocomiales entre le troisième jour postopératoire et la sortie de l'hôpital.

Moins d’infections nosocomiales dans le groupe nutrition parentérale supplémentaire précoce en association avec la nutrition entérale

Deux cent trente patients (âge moyen [ET], 60,1 [11,2] ans ; 61,1 % d’hommes) ont été répartis de façon aléatoire (115 dans chaque groupe). Le groupe P-NPS a reçu davantage d'apports énergétiques moyens (écart-type) entre les jours 3 et 7 que le groupe T-NPS (26,5 [7,4] vs 15,1 [4,8] kcal/kg par jour ; p < 0,001). Le groupe P-NPS a présenté significativement moins d'infections nosocomiales que le groupe T-NPS (10/115 [8,7 %] vs 21/114 [18,4 %] ; différence de risque : 9,7 % ; intervalle de confiance à 95 % IC95 %, 0,9 % - 18,5 % ; p = 0,04). Une différence significative a été constatée dans le nombre moyen (écart-type) de jours d'antibiothérapie entre le groupe P-NPS et le groupe T-NPS (6,0 [0,8] vs 7,0 [1,1] jours ; différence moyenne, 1,0 jour ; IC95 %, 0,2-1,9 jour ; p = 0,01).

Pas de différences pour les autres complications

Par contre, aucune différence significative n'a été constatée entre les deux groupes en ce qui concerne le nombre moyen (ET) de complications non infectieuses (31/115 [27,0 %] vs 38/114 [33,3 %] ; différence de risque, 6,4 % ; IC95 %, -5,5 % à 18,2 % ; p = 0,32) et le nombre total d'événements indésirables (75/115 [65,2 %] vs 82/114 [71,9 %] ; différence de risque, 6,7 % ; IC95 %, -5,3 %).

Soulignons quelques limitations : absence de recours à la calorimétrie indirecte qui est la méthode recommandée pour mesurer la dépense énergétique au repos chez les patients chirurgicaux ; les patients ou leurs représentants désignés et les chirurgiens n'étaient pas en aveugle, mais afin de réduire tout biais potentiel, les évaluations cliniques ont été réalisées par des infirmières et des enquêteurs en aveugle.

Néanmoins, dans cet essai clinique randomisé, la nutrition parentérale supplémentaire précoce en association avec la nutrition entérale a été associée à une réduction des infections nosocomiales chez les opérés abdominaux et semble être une stratégie favorable pour les patients présentant un risque nutritionnel élevé et une mauvaise tolérance à l'alimentation entérale après une chirurgie abdominale majeure afin de réduire le nombre d'infections nosocomiales.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Gao X, Liu Y, Zhang L, et coll. : Effect of Early vs Late Supplemental Parenteral Nutrition in Patients Undergoing Abdominal Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg., 2022; publication avancée en ligne le 16 mars. doi:10.1001/jamasurg.2022.0269.

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