Qui bénéficie de l'endariectomie carotidienne ?

L'endariectomie carotidienne (EC) est l'un des techniques chirurgicales les plus utilisées actuellement, tout au moins aux Etats-Unis. Elle réduit le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique chez les malades atteints d'une sténose carotidienne symptomatique, dès lors que celle-ci s'est manifestée peu avant l'intervention. Une méta-analyse récente visant à définir les meilleures indications de l'EC a conclu : 1) que la chirurgie était nuisible en cas de sténose < 30 % ; 2) qu'elle n'était d'aucune utilité dans les sténoses comprises entre 30 et 49 % ; 3) qu'elle pouvait être bénéfique entre 50 et 69 % ; 4) qu'elle était hautement bénéfique au-delà de 70 %, d'autant plus que l'on s'approche de l'occlusion sans toutefois l'atteindre. Cependant, outre la sévérité de la sténose carotidienne, d'autres facteurs retentissent sur le rapport bénéfice/risque de cette intervention, qu'il s'agisse notamment du délai entre l'installation du tableau clinique et la chirurgie, ou encore de certaines particularités tant cliniques qu'angiographiques.

Les résultats de deux grandes études contrôlées ont été regroupés afin de faire la part des choses. Il s'agit de l'European Carotid Surgery Trial et du North American Symptomatic Carotid Endarectomy Trial dans lesquels avaient été inclus 5 893 malades (soit en termes de suivi, 33000 patients-années) atteints d'une sténose carotidienne symptomatique traitée par endariectomie ou par traitement médical. L'analyse statistique a permis d'évaluer :1) le risque d'AVC ischémique homolatéral chez les malades traités médicalement ; 2) le risque péri-opératoire d'AVC et de décès chez les malades traités chirurgicalement ; 3) le bénéfice global de la chirurgie au sein de 7 groupes prédéfinis et de 7 sous-groupes définis post hoc.

L'efficacité de l'endariectomie s'est révélée tributaire du sexe (p=0,003), de l'âge (p=0,03) et du délai écoulé entre le moment du dernier événement ischémique et celui du tirage au sort (p=0,009). Le bénéfice de l'intervention a été maximal chez les sujets de sexe masculin, notamment ceux âgés de plus de 75 ans. Il en a été de même quand la randomisation est intervenue moins de deux semaines après l'accident ischémique le plus récent, le bénéfice diminuant rapidement avec l'allongement de ce délai.

En cas de sténose carotidienne > 50 % , le nombre de malades à traiter chirurgicalement pour éviter un AVC homolatéral en l'espace de 5 ans a été de : 1) 9 pour les hommes et de 36 pour les femmes ; 2) 5 pour les sujets âgés d'au moins 75 ans et de 18 pour ceux âgés de moins de 65 ans ; 2) de 5 en cas de tirage au sort effectué moins de 2 semaines avant le dernier événement ischémique (versus 125 quand le délai écoulé a été supérieur à 12 semaines).

Le bénéfice de l'endariectomie, face à une sténose carotidienne symptomatique, ne dépend pas seulement de la sévérité de celle-ci. Il est étroitement conditionné par d'autres facteurs, tels le délai écoulé avant la chirurgie, ou encore le sexe et l'âge. Dans les conditions idéales, la procédure devrait être réalisée moins de deux semaines après l'accident ischémique le plus récent, qu'il soit révélateur de la sténose ou non.

Dr Peter Stratford


Rothwell PM et coll. : "Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery." Lancet 2004; 363: 915-924. © Copyright 2004 http://www.jim.fr

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