Schizophrénie : Quelles nouvelles pistes et outils en 2019 pour optimiser la continuité des soins ? Le rôle clé du psychiatre

Introduction

La prise en charge des troubles psychiatriques est aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique en France.

Les autorités de santé ont défini une nouvelle feuille de route 2018-2023 dans laquelle les besoins de collaboration multidisciplinaires apparaissent comme prioritaires1.

L’engagement historique de l’Alliance Otsuka & Lundbeck s’inscrit dans ce projet national d’amélioration de la prise en charge et de la qualité de vie des patients souffrant de schizophrénie. Dans ce contexte, le projet - « LINK » de réunions pluridisciplinaires a été initié en 2017.

8 rencontres ont eu lieu sur tout le territoire national (lien vers l’annexe 1), regroupant 61 experts : psychiatres, médecins généralistes, pharmaciens, infirmier(e)s, psychologues, acteurs sociaux et représentants d’association de patients, de familles et de proches (lien vers l’annexe 2).

La synthèse de ces travaux de réflexion nous permet de souligner l’importance du rôle du psychiatre dans la prise en charge globale de la schizophrénie, aux côtés des autres professionnels, et surtout, elle propose des outils et des pistes d’amélioration.

1- https://www.has-sante.fr/jcms/c_1721760/fr/programme-psychiatrie-et-sante-mentale-de-la-has

Les objectifs des rencontres LINK

Ces réunions pluridisciplinaires avaient pour objectifs de :
  1. Identifier les enjeux de la continuité des soins pour les patients
  2. Faire un état des lieux des différentes pratiques existantes en France
  3. Proposer de nouvelles pistes et outils d’amélioration

Le résultat

  1. IDENTIFICATION DES ENJEUX DE LA CONTINUITÉ DES SOINS



La continuité des soins est un enjeu majeur de santé publique et de succès de la prise en charge des patients traités.

Les divers échanges lors de ces rencontres ont permis de souligner l’importance des points suivants :

Créer une alliance thérapeutique, construire une relation de confiance avec le patient
  • Comprendre les attentes du patient
  • Prendre en compte le patient dans sa globalité (pathologie psychiatrique et somatique, reprise d’activité...)
  • Amener le patient à se poser la question de "l'utilité" du traitement médicamenteux à l'aune de son propre vécu (par ex: ses rechutes dues à l'inobservance)
  • Assurer la continuité du traitement : uniformiser les prescriptions et optimiser l’observance
  • Impliquer le patient dans son suivi et son soin pour qu’il devienne acteur de sa prise en charge
  • Offrir une stabilité dans sa relation avec les soignants
Optimiser le relais des soins en sortie et la coordination entre les intervenants
  • Mettre en place un réseau de soins cohérent (proximité, mobilité, pluridisciplinarité)
  • Clarifier le rôle des différents acteurs du réseau, et améliorer la communication entre ces acteurs
  • Coordonner le parcours de soin avec de préférence un référent unique et favoriser l’inclusion du médecin généraliste dans le parcours de soin
  • Définir un objectif commun : décision médicale partagée par tous les intervenants médicaux et médico-sociaux
  • Rechercher d’emblée la double pathologie addiction/schizophrénie et coordonner les services d’addictologie et de psychiatrie
Accompagner le patient tant dans le soin que dans son projet de vie
  • Stabiliser la maladie (prévention des rechutes et des ré-hospitalisations) et limiter la désorganisation psychique
  • Conserver en ambulatoire un cadre aussi structurant qu’à l’hôpital
  • Assurer la continuité du traitement : uniformiser les prescriptions et optimiser l’observance (importance de la conciliation médicamenteuse)
  • Prendre en compte les facteurs de risque (patient isolé, consommation de toxiques, mauvaise observance, pathologies somatiques, précarité sociale, risque suicidaire)
  • Limiter les comorbidités
  • Améliorer le bien-être, la qualité de vie et favoriser l’autonomie du patient
  • Accompagner le patient dans son insertion professionnelle et sociale
  • Réévaluer régulièrement le projet du patient
Impliquer et accompagner l’entourage
  • Reconnaître et entendre la parole et le rôle des aidants
  • Informer la famille de la marche à suivre en sortie d’hospitalisation, avec l’accord du patient. Elle est très importante dans la continuité des soins car elle est le principal pilier d’aide au patient
  • Identifier les personnes ressources pour le patient et travailler avec l’entourage
  • Accompagner et rassurer la famille et l’entourage
Mieux former les professionnels de santé
  • à la détection précoce et la prise en charge des maladies psychiatriques (médecins généralistes, pharmaciens, IDE libéraux, etc.)
  • aux aspects somatiques (psychiatres, infirmiers, etc.)

Par ailleurs, les divers groupes ont rappelé que le désengagement des soins est un risque important pour les patients atteints de schizophrénie

Avec des conséquences lourdes :

               ✓   Exacerbation des symptômes
               ✓   Rechutes
               ✓   Hospitalisations répétées
               ✓   Chronicisation
               ✓   Impact négatif sur la vie socio-professionnelle
               ✓   Violences
               ✓   Suicide

D’où le besoin d’identifier les patients à risques :

               ✓   Consommation de toxiques
               ✓   Comorbidités sociales et somatiques
               ✓   Long séjour à l’hôpital
               ✓   Hospitalisation sans consentement
               ✓   Antécédents de tentative de suicide

Quelles sont les périodes à risque ?

               ✓   Sortie d’hospitalisation
               ✓   Période initiale de prise en charge
               ✓   Situations sociales et émotionnelles, modifications des activités professionnelles ou d'apprentissage

2. ÉTAT DES LIEUX DES DIFFÉRENTES PRATIQUES EXISTANTES EN FRANCE

Le rôle des différents acteurs du parcours de soin


 
- Le psychiatre :
  • A l’origine de la prise en charge initiale
  • Prescription du traitement
  • Suivi régulier pour ajuster le traitement




- L’IDE (Infirmier Diplômé d’Etat) en CMP (Centre Médico Psychologique)
  • Coordination de la prise en charge
  • Dispensation des traitements
  • Entretiens infirmiers
                   ✓   Information, écoute, soutien et orientation pour le patient et les aidants
  • Interventions à domicile

- L’IDE en libéral
  • Dispensation des traitements à domicile
  • Injections retard à domicile

- Le médecin généraliste

  • Suivi somatique
  • Renouvellement des prescriptions
  • Observance du traitement
  • Prévention primaire :

       - repérage des symptômes de décompensation

       - détection des signes annonciateurs de rechute

  • Soutien auprès des patients et des aidants : information, accompagnement et orientation



- Le pharmacien hospitalier
  • Optimisation du traitement médicamenteux en lien avec l’équipe soignante
  • Participation à l’éducation thérapeutique du patient
  • Conciliation médicamenteuse à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation, en lien avec les professionnels de ville

- Le pharmacien d’officine
  • Délivrance du traitement :
               - Délivrance fractionnée
  • Protocole de suivi
               - remplissage du pilulier,
               - rappel et commande des injections à libération prolongée
  • Information sur les traitements et leurs effets secondaires
  • Alerte en cas de non observance
- Le psychologue
  • Psychothérapies
  • Gestion du stress
  • Affirmation de soi
  • Thérapies cognitivo-comportementales (TCC)

- Les associations
  • Écouter les proches, la famille
  • Leur apprendre à se protéger
  • Les informer sur la pathologie
  • Leur apporter un soutien et une aide institutionnelle

- La famille et les aidants
 

Une prise en charge très hétérogène en France
De grandes disparités existent dans notre pays concernant le parcours du patient, les méthodes employées...

 



Des relations insuffisantes entre les différents intervenants


 
2/3 des médecins généralistes sont insatisfaits de leurs relations avec les psychiatres2-3.

2 - Bazin et al. 2007
3 - Bohn et al, 2007

Une conciliation médicamenteuse bénéfique

Lorsqu’elle mise en place, les hôpitaux constatent une diminution des ré-hospitalisations.

Des outils de communication à optimiser

Un système de soins à améliorer



Une formation des professionnels de santé insuffisante


- La pathologie somatique est méconnue des psychiatres dans 61% des cas3.
- La maladie psychiatrique est méconnue des médecins traitants dans 56% des cas3.


3. NOUVELLES PISTES ET OUTILS D’AMÉLIORATION

POUR LE PATIENT

L’accompagnement du patient dans son suivi, son observance au traitement et son projet de vie
  • Commencer un programme de suivi (rencontre avec l’équipe de suivi ambulatoire) avec le patient avant sa sortie d’hospitalisation
  • Proposer une personne référente comme un case-manager pour l’accompagnement en sortie d’hospitalisation. Cet accompagnateur pourrait être un pair (un autre patient) ou un soignant
  • Créer et distribuer un carnet de liaison du patient dédié à la continuité des soins, qui pourrait être décliné sur une application mobile. Ce carnet comprendrait :
               ✓    Les coordonnées des référents
               ✓    Le suivi du traitement
               ✓    Les résultats du bilan neuropsychologique
               ✓    Les soins proposés
               ✓    Le suivi biologique
               ✓    Les rendez-vous

               Ce carnet serait complété par le patient lui-même ou avec l’IDE/Case manager.
  • Envoyer des SMS pour rappeler la prise des médicaments, avec des rappels téléphoniques une fois par semaine
  • Impliquer le patient dans la décision de traitement par un :
               ✓    entretien motivationnel
               ✓    « serious game »
               ✓    programme sur ordinateur

                   Disponible dans la salle d’attente du psychiatre : 
                            - Introduction sur le concept de rétablissement
                            - Vidéo de patient parlant de son rétablissement
                            - Informations sur le traitement prescrit, comment réagir aux symptômes…
                            - Questions sur les symptômes actuels & ses attentes vis-à-vis de la consultation

               →    Imprimé & remis au psychiatre en début de consultation
               →    Permet d’impliquer le patient de manière active dans la consultation 
               →    Aide le médecin à mieux cibler les besoins de son patient

                   Dans la salle de consultation :
               –    Évaluation de la satisfaction du patient concernant différents domaines, réalisée pendant la consultation avec le psychiatre
               –    Suivi de l’évolution des notations au cours des derniers RDV
  • Développer l’éducation thérapeutique du patient
  • Motiver de façon matérielle les patients qui viennent prendre leur traitement (comme dans certains centres allemands : 50€ à Munich)
  • Encourager la délivrance fractionnée des médicaments
  • Développer des espaces d’échanges et de discussion (blogs de patients, groupes de parole, pairs-aidants, espaces paroles hors soin)
  • Donner aux patients des cartes regroupant les n° d’urgence à appeler en cas de crise ou intégrer les numéros dans leurs téléphones portables
  • Modifier les horaires d’ouverture des CMP (ex 13h-20h) plus adapté aux patients qui vont mal et ne se lèvent pas le matin ainsi qu’aux patients qui vont mieux et qui travaillent
  • Développer les dispositifs pour répondre aux situations de crises et d’urgence
  • Augmenter le nombre de places en résidence d’accueil, foyer, appartement avec un accompagnement médico-social de ‘proximité’.

Le développement d’outils technologiques :


  • Applications Smartphone pour les patients comprenant :
               ✓    Carnet de liaison du patient
               ✓    Géolocalisation
               ✓    Que faire en cas de...
               ✓    Podomètre
               ✓    Mise en réseau avec d’autres patients
               ✓    Localisation et horaires d’ouverture des centres de prise en charge
  • Outils pour repérer à distance les décompensations, avec l’accord du patient :
               ✓  T-shirts ou bracelets enregistrant les mouvements et la luminosité

L’accompagnement des aidants :
  • Proposer des programmes psychoéducatifs évalués à destination des familles et des proches de patients
  • Tisser un lien régulier avec les associations

POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

La coordination entre les professionnels de santé intra et extra hospitaliers :
  • Développer l’utilisation du dossier pharmaceutique à l’hôpital
  • Améliorer la communication inter-services grâce à la convergence de logiciels et aux dossiers partagés entre professionnels
  • Encourager l’utilisation de la messagerie sécurisée
  • Renforcer les liens et développer des réseaux de professionnels de santé au niveau local via :
               ✓  des « fiches mémo » à destination des MG qui accompagneraient le courrier de sortie. Ces fiches pourraient contenir notamment les points de surveillance qui mois après mois sont à réaliser
               ✓  des alertes dans le dossier patient sur son suivi, avec envoi d’un courrier au MG
               ✓  un lien entre le MG et le pharmacien d’officine
               ✓  des réunions médicales regroupant des soignants, pharmaciens, MG, psychiatres libéraux, infirmiers libéraux, membres CLSM (Conseils Locaux de Santé Mentale), acteurs du domaine social et associatif
               ✓  des pair-aidants faisant partie de l’équipe pluridisciplinaire
  • Mettre à jour les annuaires de professionnels
  • Faire connaître la charte de partenariat médecine générale – psychiatrie
www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-10/synthese_coordination_mg_psy.pdf


La formation des professionnels :
  • Améliorer la formation initiale et continue de tous les professionnels de santé sur la schizophrénie

Les perspectives

En organisant ces rencontres LINK, l’Alliance Otsuka & Lundbeck a voulu renforcer son rôle de partenaire des divers professionnels de santé et surtout sa mission d’aider les patients, et leur famille.

Ces rencontres, qui se sont déroulées en 2017 et 2018, ont été très riches en échanges et partages dans un esprit de multidisciplinarité, en incluant notamment des acteurs clé de succès comme les associations de patients et familles. Le psychiatre joue quant à lui un rôle majeur au sein de cette prise en charge globale, aux côtés d’autres professionnels comme le médecin généraliste, le pharmacien ou encore l’infirmier(e).

Les 61 experts participants ont mis en évidence la nécessité de prendre en compte, non pas uniquement la santé mentale des patients mais également la santé somatique. D’où la nécessité de renforcer les liens entre les divers professionnels de santé, intra et extra-hospitaliers, et en particulier le lien entre le psychiatre et le médecin généraliste.

Ces rencontres LINK ont permis de mieux cerner les besoins des équipes, d’identifier des solutions, des outils concrets de prise en charge et des pistes d’amélioration à développer. Ce travail a également souligné le besoin de créer des rencontres pluridisciplinaires en région.

Publication réalisée avec le soutien de l’Alliance Otsuka & Lundbeck


Annexe 1 : Les 8 régions




Annexe 2 : Le groupe de travail

Composé des 61 experts ayant participé aux rencontres LINK









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