Symptômes de la ménopause : une prise en charge individualisée

Le traitement hormonal de la ménopause a connu un fort engouement, encouragé par les résultats d’études observationnelles, puis un recul brutal lors de la publication d’essais randomisés défavorables. En intégrant l’ensemble de ces données et dans une approche centrée sur la patiente, cet article propose un point de vue clinique.

Les symptômes liés à la ménopause débutent dans la période qui précède l’arrêt des cycles. Les bouffées de chaleur, qui représentent le sujet de plainte le plus fréquent, disparaissent le plus souvent spontanément en quelques années. Elles concernent environ 55 % des femmes au moment de la ménopause, 14 % à la soixantaine et 9 % des femmes de plus de 70 ans. Pour 15 à 20 % des femmes, les bouffées de chaleur sont si gênantes qu’elles entraînent une altération significative de la qualité de vie. Le traitement hormonal substitutif (THS) est le moyen le plus efficace pour diminuer ces manifestations, cependant depuis la publication de l’étude WHI qui avait mis en évidence une augmentation du risque vasculaire et en particulier coronarien sous THS, le recours aux estrogènes a fortement diminué.

De nombreuses données suggèrent que l’augmentation du risque coronarien est en rapport avec une initiation tardive du traitement estrogénique. Aussi est-il actuellement considéré qu’initier un traitement estrogénique chez une femme récemment ménopausée ayant des symptômes gênants et un faible risque vasculaire (évalué par exemple par le score de Framingham) est une option thérapeutique raisonnable. La posologie des estrogènes doit être la plus faible possible, ajustée sur l’amélioration des symptômes liés à la ménopause et un traitement progestatif doit être associé pour éviter une hyperplasie ou un carcinome endométrial chez les femmes non hystérectomisées. Un essai en cours permettra d’évaluer la tolérance de la voie transdermique pour l’estrogénothérapie associée à la progestérone naturelle micronisée. Une durée du THS de 4 à 5 ans est maintenant conseillée pour minimiser le risque de cancer du sein. Si à l’arrêt du traitement hormonal les bouffées de chaleur réapparaissent, des traitements non hormonaux peuvent être tentés : gabapentine, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. Enfin, la voie vaginale permet de minimiser l’absorption systémique des estrogènes et les effets endométriaux tout en étant très efficace sur les symptômes génito-urinaires liés à l’atrophie des muqueuses.

Quelques années après la polémique provoquée par les résultats des essais randomisés ayant remis en cause l’innocuité du traitement hormonal substitutif de la ménopause, une approche centrée sur la patiente et évaluant son risque cardiovasculaire permet de proposer aux femmes qui le désirent un traitement estrogénique adapté.

Dr Laurence Du Pasquier

Références
Martin KA et Manson JE : Approach to the patient with menopausal symptoms. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:4567-4575.

NB : l’article original a été publié avant les dernières données de la WHI rapportant une augmentation de l’incidence du cancer du sein sous THS

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