Syndrome de West, où en est-on ?

Depuis sa première description clinique (sur son fils) dans le Lancet par William James West en 1841 (1), de la triade associant des spasmes infantiles, une hypsarythmie et une interruption voire une régression du développement psychomoteur, en tant que «syndrome de West», cette pathologie rare (incidence 2,9/10 000 naissances) a connu des avancées concernant la nomenclature, l’étiologie, les facteurs génétiques associés, les variétés cliniques et les traitements.

La présente revue narrative, à partir de la consultation de six bases de données, les met en lumière. Si les termes syndrome de West, spasmes infantiles, spasmes épileptiques et syndrome des spasmes infantiles (WS, SI, SE et SSI) sont souvent utilisés de manière interchangeable, ici le terme « SI » désigne le phénomène critique et le terme « SSI » décrit le spectre de trouble(s) associé(s) aux SI.

Diversité étiologique et implication génétique

Les étiologies du SSI sont nombreuses, mais dans certains cas, jusqu’à 35 %, aucune cause n’est déterminée. Certaines étiologies trouvent leur origine dans la période périnatale, dont l’encéphalopathie hypoxique-ischémique retrouvée dans 10 % des cas.

Les accidents vasculaires cérébraux (8 %) et les infections cérébrales périnatales peuvent également causer des dommages cérébraux à l’origine d’un SSI. Parmi les pathologies associées, on liste également des anomalies cérébrales structurelles (lissencéphalie, dysplasie corticale, polymicrogyrie…), des syndromes malformatifs complexes (trisomie 21, syndromes de Pallister-Killian et de Williams), des erreurs innées du métabolisme (phénylcétonurie), des phacomatoses, la neurofibromatose de type 1, la sclérose tubéreuse de Bourneville, le syndrome de Sturge-Weber, l’hypomélanose de Ito.

Elles pourraient relever d’une même pathogénie par l’implication d’une cascade de gènes/protéines appartenant à des voies de signalisation intracellulaires communes. Ces anomalies moléculaires agissent soit directement sur le phénotype cérébral (malformation) soit par une prédisposition génétique au niveau cellulaire à un événement vasculaire, infectieux, métabolique, syndromique ou immunologique.

De larges études utilisant les techniques de génétique modernes, mettent en évidence l’implication d’un nombre croissant de gènes, de protéines et de voies de signalisation dans la pathogenèse du SSI.

Aspects cliniques et électro-encéphalographiques

Le WS représente 90 % des formes de SSI. Il débute classiquement dans la petite enfance, entre 3 et 7 mois, et associe des spasmes infantiles (brefs épisodes de flexion brutale du tronc et du cou et d'adduction des bras survenant en salve), un EEG intercritique hypsarythmique (association d’ondes lentes et de pointes multifocales asynchrones de grande amplitude), un retard psychomoteur ou une régression du développement (des symptômes du spectre autistique peuvent également se développer).

Au tout début, les spasmes peuvent passer inaperçus. Parfois, la présentation est atypique, en lien avec l’âge ou l’étiologique sous-jacente. L’hypsarythmie peut ne s’accompagner que de manifestations cliniques subtiles à types d’yeux fixes, mouvements lents anormaux des membres. Parfois il s’agira de spasmes atoniques, ou de spasme unique.

A l’inverse, les spasmes typiques ne s’accompagnent parfois pas d’hypsarythmie ou seulement d’une activité focale.

Devant une suspicion de SSI, deux diagnostics différentiels sont à considérer : les spasmes bénins et l'épilepsie myoclonique de la petite enfance. L'évaluation diagnostique comporte l’anamnèse familiale, un examen physique détaillé, y compris cutané, cardiaque et un fond d'œil. Un enregistrement vidéo-EEG sera complété par une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale, anormale dans plus de la moitié des cas, et enfin, une analyse génétique. La récurrence des crises est considérée comme un facteur de mauvais pronostic tout comme l'étiologie, l'âge de début et un traitement tardif et inapproprié.

A l’inverse, l’absence d’étiologie permettrait une évolution plus favorable.

Approches thérapeutiques

Un diagnostic précoce et une initiation rapide du traitement sont indispensables. Le traitement de référence repose sur l'hormone adrénocorticotrope (ACTH), la vigabatrine (VGB) et les corticostéroïdes. L'ACTH est utilisée selon des protocoles variables mais la plupart des études suggèrent l’efficacité de faibles doses. La pyridoxine, en complément de l'ACTH ou de la prednisolone, a montré des résultats contradictoires. Le régime cétogène, bien que contraignant, peut être efficace.

Plusieurs médicaments antiépileptiques ont été proposés, en monothérapie ou en associations. Parmi eux, certains sont d'introduction récente dans cette indication, leurs résultats doivent être confirmés. La VGB est largement utilisée, l’efficacité clinique et EEG étant meilleure à plus fortes doses. L’association d'ACTH ou prednisolone et de VGB s'est montrée efficace pour réduire les SI et améliorer les anomalies EEG dans plusieurs études, alors que l’effet était plus incertain dans d’autres essais.

La toxicité rétinienne est l'effet indésirable le plus redouté de la VGB. Récemment, des anomalies de signal IRM, réversibles et asymptomatiques ont été décrites chez des patients sous fortes doses de VGB ou en association avec l’ACTH. D’autres molécules ont également montré une certaine efficacité (itrazépam, lévétiracétam, valproate de sodium) et sont parfois utilisées en seconde intention.

Enfin, des recherches sont en cours pour des thérapies géniques et ciblées.

En conclusion, le SSI regroupe des pathologies hétérogènes, complexes, dont les mécanismes pathogéniques sont encore à élucider plus précisément et la prise en charge thérapeutique précoce à optimiser.