Le mécanisme d'action des deux médicaments est la suppression
de l’activation des lymphocytes T par inhibition de la
calcineurine. Le tacrolimus est 100 fois plus immunosuppresseur que
la CsA.
Des cas de succès ont été décrits avec le tacrolimus dans
l’aplasie médullaire de l’enfant mais il n’existe pas d’étude chez
l’adulte. Les différences de toxicité entre les deux médicaments
suggèrent que le tacrolimus pourrait être une alternative à la CsA.
Les effets indésirables de la CsA (insuffisance rénale aiguë,
hypertension, troubles neuropsychiatriques, hypertrophie gingivale,
hirsutisme) sont habituels. Le tacrolimus a moins de toxicité
cutanée chez les transplantés rénaux et moins de toxicité
rénale.
Cette étude examine rétrospectivement le profil de tolérance
et l’efficacité du tacrolimus associé à du sérum anti-thymocytaire,
avec ou sans eltrombopag.
L’analyse porte sur 30 patients d’âge médian 46 ans, dont 20 ont reçu CsA + SAT et 10 tacrolimus + SAT en première ligne. Trois patients ont été greffés dans l’année pour absence de réponse suffisante (2 avaient reçu CsA et 1 tacrolimus). Le tacrolimus est donné à 3 mg x2/j. Un peu plus de patients sous tacrolimus prenaient aussi de l’eltrombopag du fait d’un début de traitement postérieur à la démonstration de l’effet bénéfique de l’eltrombopag dans l’aplasie sévère.
Moins de toxicité avec le tacrolimus
Sept patients ont interrompu la CsA pour toxicité et ont été
mis sous tacrolimus, avec correction dans les 3 mois des effets
indésirables de la CsA. Chez 6 patients sous tacrolimus, le
traitement a dû être arrêté mais a pu être repris à dose inférieure
chez 5, sans réapparition des effets indésirables. La toxicité
rénale est l’effet indésirable le plus fréquent et le plus
important, mais elle a été réversible chez tous les patients à
l’arrêt du traitement, et sa fréquence est identique avec CsA ou
tacrolimus. Surtout, il y a davantage de toxicités cutanées avec la
CsA (hirsutisme, hypertrophie gingivale, rash), responsables de
mauvaise compliance dans une population de sujets jeunes.
L’addition d’eltrombopag n’ajoute pas la toxicité hépatique. Le
tacrolimus est bien supporté et tous les patients sont toujours en
traitement au-delà d’un an.
La majorité des patients de cette cohorte étaient des patients à faibles ressources financières chez lesquels la greffe allogénique n’était pas une option. L’observation la plus importante est que la majorité des patients qui ne toléraient pas la CsA ou qui n’obtenaient pas de RC sous CsA, ont amélioré leur taux de réponse sous tacrolimus.
Pr Gérard Sébahoun
