Toxoplasmose congénitale : on n’y voit toujours pas très clair !

La toxoplasmose est l’une des maladies infectieuses systématiquement dépistée chez la femme enceinte. On sait en effet, que lorsqu’elle est contractée par la mère durant la grossesse elle se complique dans un tiers des cas environ, d’une toxoplasmose néonatale qui est susceptible d’entraîner le décès de l’enfant ou des séquelles neurologiques ou visuelles.

Le dépistage prénatal, dans les pays, dont la France, où il est institué a pour objectif de traiter les mères présentant une primo-infection par Toxoplasma gondii afin de limiter les risques de contamination fœtale et de séquelles neuro-oculaires. 

Mais, bien que ces programmes de dépistage aient été institués il y a maintenant plusieurs décennies, on ne dispose d’aucune étude randomisée contrôlée démontrant l’efficacité des traitements proposés aux femmes enceintes infectées.

Un groupe international, dénommé SYROCOT (pour Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) a donc tenté d’évaluer l’intérêt des traitements durant la grossesse en soumettant la question à une méta-analyse.

Vingt-six études de cohortes au total ont été retenues pour cette méta-analyse reprenant les données individuelles des patients.

Le risque de contamination fœtale augmente au cours de la grossesse

Ce travail a d’abord permis de confirmer ou de préciser certaines données sur l’épidémiologie de l’affection. Le risque de transmission materno-fœtale de l’infection augmente avec l’âge gestationnel lors de la séroconversion, passant de 15 % à 13 semaines à 71 % à 36 semaines. A l’inverse, le risque de lésions intracrâniennes ou d’atteintes oculaires diminue avec l’âge gestationnel lors de la séroconversion, évoluant par exemple pour les lésions intracrâniennes d’un peu plus de 20 % à la 10ème semaine à moins de 10 % à la 25ème semaine.

Pas de preuve d’une efficacité des traitements sur les signes cliniques chez l’enfant

En se basant sur les 1 438 femmes traitées durant leur grossesse pour une primo-infection à T gondii, le risque de transmission materno-fœtale de l’infection est apparu comme significativement (mais modestement) diminué par un traitement très précoce par rapport à la date de la séroconversion (risque ou plutôt odds ratio d’infection fœtale, 0,48 pour les femmes traitées moins de 3 semaines après la séroconversion par rapport aux patientes traitées plus de 8 semaines après [intervalle de confiance à 95 % entre 0,28 et 0,80 ; p=0,05]).

La comparaison, parmi les 550 enfants nés vivants et infectés, de ceux dont les mères avaient été traitées et de ceux qui ne l’avaient pas été (n=164) n’a pas permis de mettre en évidence de différence significative dans la fréquence des manifestations cliniques de toxoplasmose congénitale. Une analyse des types de traitements reçus (spiramycine et/ou association pyriméthamine-sulphonamide) n’a pas non plus permis de distinguer un protocole plus efficace que les autres à l’exception de la constatation très paradoxale d’une fréquence accrue de manifestations cliniques chez les enfants traités in utero successivement par spiramycine puis association pyriméthamine-sulphonamide.

Au total, compte tenu des nombreux biais inhérents à ce type d’études de cohorte (et notamment du biais d’indication qui explique certainement l’aggravation apparente du pronostic lorsque l’on passe de la spiramycine à l’association pyriméthamine-sulphonamide) cette méta-analyse ne permet pas de trancher définitivement la question de l’intérêt du traitement des mères infectées sur le risque de manifestations cliniques chez leurs enfants.

Pour y voir plus clair il faudrait, en théorie, mettre en place une étude contrôlée randomisée comparant divers traitements à un placebo dans des cas de toxoplasmose fœtale. Mais un tel essai paraît difficile à envisager, en raison du nombre très élevé de femmes enceintes à y inclure et surtout des questions éthiques qu’il soulèverait. En effet, même en l’absence de preuves formelles de l’efficacité clinique des traitements proposés, il paraîtrait difficile de ne pas traiter par des produits actifs une femme enceinte contaminée. Et même si cet obstacle éthique pouvait être franchi, un taux de refus d’inclusion que l’on peut prévoir très élevé, empêcherait vraisemblablement que l’étude soit conduite à son terme.

Il nous faut donc, dans l’attente de cette étude très hypothétique, continuer à dépister et à traiter le plutôt possible les primo-infections à T gondii chez la femme enceinte.

Dr Anastasia Roublev

Référence
The SYROCOT study group : « Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis : a meta-analysis of individual patient’s data. » Lancet 2007; 369: 115-22.

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