Cette étude est « très américaine » mais ses enseignements seront certainement utiles dans tous les pays. Dans le but de préparer les dermatologues à une réforme qui remplacera le paiement à l’acte par un paiement à la performance (ou à la valeur), les auteurs ont étudié le coût du traitement des kératoses actiniques (KA), une pathologie particulièrement fréquente.
L’idée directrice est de rechercher s’il existe une variabilité de ce coût, variabilité non justifiée par des considérations médicales et qui pourrait donc constituer une source d’économies. A partir d’une base de données regroupant les assurances maladie de plus de 120 millions de personnes, l’étude a concerné 488 324 patients traités pour KA ; 74 % avaient plus de 50 ans, et il y avait autant de femmes que d’hommes, ce qui est un peu surprenant. On a pris en compte les consultations, éventuellement les biopsies, les traitements par cryothérapie (50,7 % des patients), la chirurgie, la photothérapie dynamique (1,6 %), et les traitements topiques (que seulement 12,6 % des patients ont reçu) ; 71 % des remboursements concernaient des dermatologues.
Le même résultat à moindre coût
L’étude a consisté à mesurer la différence de coût entre le quintile le plus élevé et le quintile le plus bas, en ajustant les résultats en fonction de l’âge, des comorbidités, de la zone géographique, de son caractère rural ou urbain. Cette variabilité ajustée est de 1,72 à 1,80, ce qui est beaucoup. A titre de comparaison, la variabilité mesurée de la même façon pour d’autres affections est inférieure : 1,33 pour l’arthrose et 1,69 pour les sinusites chroniques. Ainsi, dans le cas de ces KA, le coût total a été de 52,4 millions de dollars (M$) en 2011, et 59,1 M$ en 2012. Si les patients les plus « coûteux » (quintile le plus élevé) avaient été traités de façon « moyenne », l’économie aurait été de plus de 20 millions de dollars par an.
Bien entendu, cette étude appelle de nombreux commentaires. Mais le message essentiel est que dans de nombreux cas, un résultat équivalent peut être atteint à un coût moindre, et les médecins seront de plus en plus incités à tenir compte de cette exigence économique.
Dr Daniel Wallach
