Pendant des décennies, le traitement de la maladie de Crohn n’a reposé que sur la corticothérapie au long cours, « agrémentée » d’interventions chirurgicales itératives. L’arrivée des anti-TNF alpha, tels l’infliximab, a constitué un progrès thérapeutique réel. L’administration intermittente de ce dernier par voie parentérale s’est avérée efficace dans les formes de la maladie réfractaires au traitement standard, au prix d’une tolérance qui ne s’est pas toujours révélée idéale. L’efficacité thérapeutique a un prix en termes de tolérance, mais cette notion doit être relativisée en fonction des inconvénients majeurs des stratégies thérapeutiques antérieures.
Plus récemment, un autre anti-TNF alpha, l’adalumimab a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) dans le traitement de la maladie de Crohn. Pour sa part, le Certolizumab pegol (certolizumab) qui est un fragment pégylé Fab humanisé d’un anticorps monoclonal dirigé contre le TNF-alpha est en cours de développement.
Deux études contrôlées de grande envergure, menées à double insu contre placebo, PRECISE (Pegylated Antibody Fragment Evaluation in Crohn’s Disease Safety and Efficacy ) 1 et 2 viennent d’être publiées dans le New England Journal of Medicine. Dans ces deux essais multicentriques internationaux, ont été inclus des patients atteints d’une maladie de Crohn légère ou modérée. L’activité de cette dernière et la réponse au traitement ont été évaluées à l’aide d’un index spécifique, le Crohn’s Disease Activity Index au terme d’un suivi de 26 semaines. L’anti-TNF alpha a été utilisé par voie sous-cutanée à la même posologie dans les 2 essais et le tirage au sort a été effectué selon une stratification analogue en fonction des taux plasmatiques de CRP (> 10 mg/l). Sur le plan clinique, les malades des deux études avaient un profil à peu près identique.
Cependant, ces essais se distinguent par une différence majeure
quant à leur protocole thérapeutique. Dans PRECISE 1, dès le début,
les malades ont reçu un placebo, ou le certolizumab. Dans PRECISE
2, tous les participants ont reçu trois doses différentes de ce
dernier et seuls ceux qui ont répondu favorablement ont poursuivi
le traitement, cependant que les autres recevaient le
placebo.
Les résultats de PRECISE 2 sont convaincants : le traitement
d’entretien par l’anti-TNF alpha permet de prévenir les rechutes
chez les malades qui ont réagi favorablement au traitement
d’attaque, quelque soit le taux basal de la CRP.
Les résultats de PRECISE 1 sont plus nuancés : le certolizumab fait preuve d’une efficacité symptomatique indéniable à court (6 semaines) et à moyen terme (26 semaines). En revanche, aucun bénéfice clinique n’apparaît quant à la fréquence des rémissions, notamment à moyen terme, indépendamment du taux basal de la CRP. La fréquence des réponses thérapeutiques est, en outre, voisine et relativement faible dans les 2 groupes, soit respectivement 7 % et 11 %.
Quoiqu’il en soit, il semble, à la lueur des résultats de ces deux études, que le certolizumab constitue un traitement efficace de la maladie de Crohn, même s’il existe des divergences manifestement d’ordre méthodologique qui démontrent la complexité de l’évaluation thérapeutique, en dépit des subtilités dont ont fait preuve les concepteurs et les investigateurs de ce domaine.
Ce médicament n’a pas, pour l’instant, reçu l’agrément de la FDA dans l’indication revendiquée. Quelle pourra être sa place parmi les autres anti-TNFalpha ? Il ne faut pas s’attendre à la mise en place d’études comparatives. Le choix se fera plutôt en fonction des critères suivants : rapport efficacité/acceptabilité, coût, simplicité d’administration et confort du patient. Il faut à cet égard noter que le certolizumab et l’adalimumab sont tous deux destinés à l’auto-administration, ce qui n’est pas sans avantages sur le plan économique, avec en corollaire un risque pour l’observance. En matière d’acceptabilité, il semble que les divers représentants de cette classe thérapeutique aient un profil similaire, si l’on en juge d’après les résultats de PRECISE 1 et 2. C’est donc de manière « quelque peu arbitraire » qu’il faudra choisir entre les uns et les autres, mais cette tendance existe déjà pour d’autres maladies et d’autres médications…
Dr Peter Stratford
