Un nouveau traitement pour les hémangiomes graves du nourrisson

Les hémangiomes capillaires du nourrisson sont des dysplasies vasculaires bénignes qui involuent le plus souvent spontanément. Cependant certaines localisations mettent en jeu le pronostic sensoriel (voire vital) ou peuvent avoir un retentissement esthétique majeur. Dans les formes graves on recommande les corticoïdes en première ligne et dans certains cas l’interféron alpha ou la vincristine.

Une équipe de Bordeaux propose un nouveau traitement pour ces hémangiomes graves.

L’idée de cette thérapeutique est née de deux observations d’hémangiomes sévères améliorés de façon spectaculaire par du propranolol prescrit pour une affection associée.

Le premier cas était celui d’un nourrisson atteint d’un hémangiome nasal stabilisé par les corticoïdes. La découverte d’une cardiomyopathie hypertrophique a conduit à instituer un traitement par propranolol. En 24 heures l’hémangiome a perdu sa couleur rouge vif et s’est amolli. Il a continué à s’améliorer rapidement malgré la diminution de posologie puis l’arrêt des corticoïdes.

Le second patient était porteur d’un hémangiome atteignant tout le membre supérieur droit et une partie du visage empêchant l’ouverture de l’œil. Malgré la mise en route d’un traitement corticoïde, l’hémangiome s’est développé avec apparition d’une composante sous cutanée et d’une extension orbitaire et intra-cervicale. Une échocardiographie ayant révélé une augmentation du débit cardiaque, un traitement par propranolol à la dose de 2 mg/kg/j a été institué. Une semaine après, le petit malade pouvait ouvrir l’œil et une masse de la région parotidienne avait diminué de volume. Au 6ème mois, 4 mois après l’arrêt des corticoïdes, toute composante sous cutanée avait disparu tandis que l’aspect cutané s’améliorait très sensiblement.

A la suite de ces deux observations, Christine Léauté-Labrèze et coll. ont traité 9 autres enfants souffrant d’hémangiomes graves ou au retentissement esthétique majeur par propranolol. Dans tous les cas, un palissement et un ramollissement de l’hémangiome ont été constatés dès les premières 24 heures. L’amélioration clinique s’est poursuivie dans les semaines suivantes et a été confirmée chez 5 enfants par un examen échographique.

Photo A : Un jour avant le traitement par propranolol et après 4 semaines de corticothérapie générale (3 mg/kg/j pendant 2 semaines et 5 mg/kg/j pendant 2 semaines) Photo B : Sept jours après le début du traitement par propranolol, 2 mg/kg/j, alors que le traitement par prednisolone est à 3 mg/kg/j. La composante axillaire de l’hémangiome est considérablement diminuée

Photo C : A 6 mois, l’enfant reçoit toujours 2 mg/kg/j de propranolol. La corticothérapie a été arrêtée à 2 mois. La composante sous-cutanée de l’hémangiome a disparu et la composante cutanée a considérablement pâli. Photo D : A 9 mois, l’hémangiome continue de s’améliorer. Le traitement par propranolol est arrêté. Photographies reproduites avec l'aimable autorisation du Dr Christine Léauté-Labrèze.

Les mécanismes par lesquels ce bêta-bloqueur non cardiosélectif agit sur les hémangiomes infantiles sont bien sûr encore hypothétiques. Les auteurs évoquent un effet vasoconstricteur mais aussi une diminution de l’expression de certains gènes impliqués dans la croissance des hémangiomes (VEGF et bFGF) et une stimulation de l’apoptose des cellules capillaires endothéliales impliquée dans l’involution spontanée de ces dysplasies vasculaires.

Bien que cette étude soit préliminaire, ces données semblent suffisamment probantes pour envisager ce type de thérapeutique dans des cas d’hémangiomes infantiles graves. On attend avec impatience la confirmation de ces résultats par une étude randomisée.

Dr Céline Dupin