Les sténoses carotidiennes modérées asymptomatiques sont parfois une découverte fortuite au cours d’un bilan cardiovasculaire. Elles posent un problème pronostique mal résolu. Le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique auquel elles exposent est de fait imparfaitement documenté. D’où l’intérêt d’une étude de cohorte de grande envergure, réalisée au sein d’une communauté étatsunienne, visant à préciser leur histoire naturelle.
Ont été inclus 9 803 patients adultes (âge moyen = 74,2±9,9 ans ; femmes : 51,4 %) chez lesquels avaient été identifiées 11 614 sténoses modérées (50 - 69 %) de l'artère carotide interne entre 2008 et 2012. Le suivi (en moyenne 5,1 ± 2,9 ans) a été assuré jusqu'en 2017. Le critère de jugement principal était la survenue d’un AVC ischémique dans le territoire de la carotide homolatérale.
Les critères secondaires comprenaient la progression de la maladie, les interventions sur la carotide sténosée et le taux de survie à long terme.
Faible incidence cumulée des AVC à 10 ans
Au terme du suivi, ont été dénombrés 180 AVC ischémiques homolatéraux à la sténose carotidienne (1,6 %), ce qui correspond à un risque annuel brut de 0,31 % [intervalle de confiance à 95 % IC 95 %, 0,21 %-0,41 %]. Dans 31 cas (17,2 %), cette complication a conduit ultérieurement à une intervention. En prenant en compte les décès et les interventions en tant que risques concurrents, l'incidence cumulée des AVC a été estimée à 5 ans à 1,2 % (IC 95 %, 1,0-1,4 %) et à 10 ans de 2,0 % (IC 95 %, 1,7-2,4 %).
Parmi les AVC diagnostiqués, 50 (27,8 %) ont été associés à une aggravation de la sténose carotidienne, voire à une occlusion de l’artère.
Au cours du suivi, 17 029 explorations carotidiennes ont été réalisées chez 5 951 patients, lesquelles ont révélé une progression de la sténose dans 1 674 cas (14,4 %) au terme d’un délai moyen de 2,6±2,1 ans, le plus souvent vers une lésion plus serrée (13,9 %), plus rarement vers une occlusion artérielle (0,5 %).
Une intervention carotidienne s’est imposée au niveau de 708
artères (6,1 %), dans la majorité des cas (66,1 %) devant
l’aggravation de la sténose ou l’apparition de symptôme. La
mortalité globale au sein de cette cohorte composée de sujets âgés
a atteint 44,5 %, cependant que 10,5 % des patients ont été perdus
de vue.
Cette étude de cohorte qui porte sur près de 10 000 patients décrit
l’histoire naturelle des sténoses carotidiennes modérées
asymptomatiques.
L’incidence cumulée des AVC ischémiques à dix ans apparaît
faible. Les modalités de surveillance de ces sténoses restent à
définir pour optimiser leur prise en charge
thérapeutique.
Dr Giovanni Alzato
