Une nouvelle option pour traiter les kératoses actiniques en 5 jours
Les kératoses actiniques sont des lésions très banales
apparaissant sur les zones cutanées souvent découvertes (visage,
bras, jambes) préférentiellement chez des patients relativement
âgés à peau claire avec des antécédents d’expositions au soleil
prolongées. Sans traitement, les KA peuvent évoluer vers un
carcinome épidermoïde, le taux de progression variant selon les
séries de 0,025 à 16 % par lésion et par an…Le caractère plutôt
imprévisible de transformation en lésion maligne a conduit à
recommander le traitement de toutes les KA.
Quand elles sont isolées, le traitement le plus approprié en
est la cryothérapie ou la cryochirurgie. En cas de lésions
multiples siégeant sur une zone cutanée endommagée par les rayons
UV (désignée sous le terme de « champ de cancérisation »),
diverses options sont proposées : topiques avec 5 fluoro-uracile,
diclofénac, imiquimod ou mébutate d’ingénol (l’autorisation de mise
sur le marché européen de ce dernier ayant été suspendue à la fin
de l’année 2019 du fait d’un risque potentiel d’apparition de
cancer cutané) et la photothérapie dynamique. Tous ces traitements
sont efficaces mais entraînent des réactions locales : douleurs,
irritation, érosions, ulcérations, dyschromies, cicatrices.
Certains doivent être appliqués au long cours, ce qui pose des
problèmes de compliance.
Un article récent du New England Journal of Medecine
présente les résultats d’une étude de phase 3 évaluant le
traitement des kératoses actiniques et champ de cancérisation par
une pommade de tirbanibuline à 1 %. Il s’agit d’un inhibiteur
synthétique de la polymérisation de la tubuline et de la voie de
signalisation tumorale induite par la kinase Src. Il provoque
l’expression de p53 et stoppe la division cellulaire et les mitoses
dans les proliférations cellulaires, entraînant une
apoptose.
In vitro la tirbanibuline inhibe la croissance des kératinocytes
humains ainsi que des lignées cellulaires de mélanome. Dans les
essais de phase 1 et 2, une pommade à la tirbanibuline appliquée
une fois par jour pendant 3 à 5 jours a mené à la disparition de KA
sur les bras, le visage et le cuir chevelu au prix d’une légère
irritation locale.
Blanchiment complet pour 44 % des patients
Il s’agit cette fois de deux essais en double aveugle de
design identiques dans lesquels les participants adultes présentant
des KA sur le visage et/ou le cuir chevelu ont été randomisés
(ratio 1 :1) pour utiliser soit le topique à la tirbanibuline soit
l’excipient. La pommade (traitement ou placebo) était appliquée une
fois par jour pendant 5 jours consécutifs sur une zone de 25
cm2 où siégeaient 4 à 8 KA. Le principal
paramètre analysé était le pourcentage de patients avec une
disparition complète des KA au jour 57. Le paramètre secondaire
était la proportion de patients avec une réduction de 75 % des
lésions au jour 57.
Au total 702 patients ont été enrôlés (351 par essai). Dans le
premier essai un blanchiment complet a été observé pour 44 % des
patients (77 sur 175) du groupe tirbanibuline et 5 % (8 sur 176) de
ceux du groupe placebo (différence de 40 points de pourcentage,
intervalle de confiances à 95 % : 32 à 47 ; p < 0,001). Dans le
2e essai, les chiffres étaient de 54 % (97
sur 178) dans le groupe tirbanibuline et 13 % (22 sur 173) dans le
groupe placebo, soit une différence de 42 points de pourcentage (IC
33 à 51 % p < 0,001).
Ces résultats illustrent donc l’efficacité de la pommade à la
tirbanibuline par rapport au placebo. A 1 an, la proportion estimée
de récurrences parmi les patients avec réponse complète initiale
était de 47 %. Les effets secondaires locaux du traitement sont le
plus souvent un érythème (91 % des cas) et une desquamation (82 %).
Dix pour cent des participants se sont plaint de douleur à
l’application et 9 % d’un prurit, les deux types de manifestations
ayant été rapidement résolutives.
Les données de cet essai de phase 3 sont encourageantes pour
la tirbanibuline. Les taux de succès en termes de blanchiment se
comparent favorablement avec ceux obtenus avec les autres topiques
(31 à 48 % des patients). La courte durée du traitement et les
effets secondaires modérés sont également des points positifs. La
récidive à un an n’est guère surprenante eu égard à l’histoire
naturelle des KA. Beaucoup de patients inclus avaient des
antécédents de cancers cutanés. Au cours du suivi (relativement
court), « seuls » 2 % des patients ont « développé »
un cancer cutané toujours en dehors des zones d’application de la
pommade à la tirbanibuline.
Ainsi la tirbanibuline apparait-elle d’ores et déjà comme une
option possible dans la lutte contre la kératose actinique. A
confirmer par des études plus larges, plus longues et
comparatives.
Il ne faut pas oublier l'application d'acide trichloracétique par le patient, d'efficacité à peu près constante quoique plus ou moins rapide.
Dr Bernard Maroy
Diclofénac
Le 17 février 2021
A propos du diclofénac dans cette indication: l'avis de la HAS.
En raison de sa forme topique, le gel de diclofénac à 3% pourrait avoir un intérêt dans le traitement des formes étendues. Toutefois, les études n’ont pas établi clairement son efficacité et sa tolérance par rapport aux autres traitements disponibles, en particulier le 5-FU, ni en association à la cryothérapie,ni dans des situations ou populations particulières . Aucun bénéfice en termes de durée de traitement n’est apporté par cette spécialité par rapport au 5-FU ,puisqu’un traitement de 2 à 3 mois avec une évaluation de la réponse clinique 1mois après le traitement est nécessaire, contre 3à4semaines de traite ment avec le 5-FU.En conséquence,la place de cette spécialité dans la stratégie thérapeutique ne peut être appréciée.
SYNTHÈSE D’AVIS DE LA COMMIS SION DE LA TRANSPARENCE SOLARAZE 3%gel (diclofénac). Avis défavorable au remboursement en l’absence d’intérêt clinique démontré dans la kératose actinique SOLAR AZE est un gel de diclofénac à 3% formulé dans de l’acide hyaluronique et indiqué dans le traitement local des kératoses actiniques. Les données disponibles ne permettent pas de conclure à l’intérêt clinique du diclofénac dans cette indication par rapport au placebo, à la cryothérapie ou au 5-FU en topique. Sa place dans la stratégie thérapeutique n’est pas établie.
Dr Charles Kariger
Hôpitaux publics, la gabegie et l'incompétence
Le 19 février 2021
Il y a beaucoup mieux, plus efficace et moins nocif,mais pas vendu dans les pharmacies. C'est l'extrait d'aubergine utilisé avec sucés en Australie et Nouvelle Zélande. Il éradique entièrement la kératose, les basos et svt les spinos ? Expérimentalement, il éradique les cellules souches malignes,sans aucune toxicité, donc très supérieur au fluorouracile. Où est la faille dans le savoir de nos professeurs?