Ventilation non invasive ECMO et COVID-19 : une technique héroïque

Le point de Massimo Antonelli (Italie) à l'ESICM

Nécessité fait loi

La ventilation non invasive (VNI) comprend plusieurs dispositifs : canules nasales à haut débit, ventilation non invasive à pression positive, ventilation par casque.

Les médecins du nord de l’Italie ont été obligés de recourir à la VNI et de déroger à ses indications habituelles et en dehors du « confort » des services de réanimation, pour trois raisons :

-    Le manque de lits de réanimation (5 000 lits pour tout le pays),
-    Le manque de respirateurs,
-    Le manque de médecins et d’infirmières compétentes en réanimation.

C’est ainsi que 10 % des patients italiens ont été mis sous VNI en dehors de services de réanimation et 30 % en Chine.

Absence de recommandations internationales pour la VNI dans le SDRA

De façon délibérée, il n’existe pas de recommandations internationales (ERS/ATS) en matière de VNI de novo dans le SDRA en temps normal, car cette « alternative » est jugée tout à fait risquée, qui plus est en dehors d’un service de réanimation. Tout juste est-il suggéré de faire un essai, avec une équipe expérimentée, de sélectionner soigneusement les patients au sein des services de réanimation, de réévaluer sans cesse et d’être en capacité d’intuber à la moindre défaillance. Il semble néanmoins admis que la VNI peut être tentée sous expectative armée chez le patients dont le rapport PaO2/FiO2 est compris entre 200 et 300. Or, le contexte italien a été à l’opposé de ces suggestions : manque d’équipes expérimentées, absence de sélection des patients, absence de possibilité de surveillance en réanimation, absence de possibilité d’intuber tous les patients.

L’Italie était donc bien loin des recommandations toutes récentes en matière de réanimation des patients Covid-19, en matière de VNI (1), lesquelles ne sont que des recommandations faibles + grade C, à savoir : « En cas d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë malgré une oxygénothérapie conventionnelle, l'utilisation de canules nasales à haut débit (HFNC) est recommandée plus que l'oxygénothérapie conventionnelle et la ventilation non invasive à pression positive (NIPPV) (faible recommandation + grade A). Si la HFNC n'est pas disponible, un essai de VNPPI est recommandé (recommandation faible + grade C). Une surveillance étroite de l'aggravation de l'état respiratoire et une intubation précoce en cas d'aggravation sont recommandées (déclaration de bonne pratique) ».

Plaidoyer pour le casque (scaphandre)

La contribution majeure de Massimo Antonelli porte sur son explication de l’utilisation du casque « intégral », domaine dans lequel il est reconnu internationalement. Il ne s’agit certes pas d’une nouveauté, mais l’absence de moyens conventionnels de réanimation, le remet au goût du jour avec beaucoup d’acuité.

Les bons réglages du casque (Antonelli M. CCM 2002 ; 30 : 602608)

-    Afin de réduire le danger du « rebreathing » (ré-inhalation du C02 expiré et carbonarcose), il convient d’assurer un débit d’au moins 30 litres / minutes. Le casque peut être équipé d’un système venturi, d’une valve de PEP et d’un rotamètre ajustant les débits d’oxygène et d’air.
-    Ventilation en mode pression : 10 – 15 cm H2O
-    PEP : 5 – 10 cm H2O
-    Trigger : débit ou pression : moins 1 cm H2O
-    FiO2 : 0,5 – 0,8 pour une SpO2 > 92 %.

Avantages du casque

-    Suppression de l’aérosolisation de gouttelettes infectieuses dans la chambre (toux, éternuement) et donc moindre exposition des personnels soignants, principal écueil de la VNI chez les patients hautement infectieux.
-    Possibilité d’un niveau de PEP plus élevé que le simple masque et donc meilleur recrutement pulmonaire.
-    Moindre travail ventilatoire : diminution de l’effort inspiratoire, optimisation de la pression de drive dynamique trans-pulmonaire, réduction du temps de montée en pression.

Indicateurs prédictifs de l’échec du casque

-    Absence d’amélioration rapide du rapport PaO2/FiO2 dans l’heure.
-    Modification du Vt qui est un témoin du la pression trans-pulmonaire.

Facteurs de risque d’échec de la VNI (Antonelli M. ICM 2001 ; 27 : 1718-28)

-    SDRA, pneumonie avec PaO2/FiO2 1 heure < 146.
-    SAPS > 15.
-    Age > 40 ans.

Quelques trucs et astuces pour réussir la VNI

-    Mettre le casque sous pression avant d’y glisser la tête du patient.
-    Jamais de ventilation en mode pression sans PEP.
-    PEP jamais < 10 cm H2O, car une partie du débit généré par le mode ventilation en pression assure un débit continu d’O2 et limite donc le rebreathing.
-    CPAP : débit d’au moins 30 L/mn.
-    Ne pas se soucier d’un éventuel asynchronisme patient/respirateur car sous le casque, tout effort inspiratoire survient dans un réservoir à haut volume et à haute pression équivalent à une CPAP.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
1). JAMA Clinical Guidelines Synopsis. Management of Critically Ill Adults With COVID-19. Jason T. Poston, MD; Bhakti K. Patel, MD; Andrew M. Davis, MD, MPH JAMA. Published online March 26, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4914. Congrès exceptionnel de l’ESICM (European Society of Intensive Care Medicine du 28 mars 2020 de 14 h à 20 h 45 non-stop (heure de Paris).

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