Décès inexpliqué à Lariboisière : un défaut d’identification potentiellement au cœur du drame

Paris, le mardi 15 janvier 2019 - A la suite, le 18 décembre dernier, du décès inexpliqué d’une patiente au sein du service d’accueil des urgences de l’hôpital Lariboisière, décès découvert douze heures après l’arrivée de la victime, l’AP-HP et l’Agence Régionale de Santé Ile de France ont diligenté une enquête dont les conclusions ont été rendues publiques hier.  

Soulignons d’abord que les causes du décès de la patiente sont, pour l’heure, encore inconnues et rappelons la chronologie des faits.

Enregistrée sous un mauvais nom

Le 17 décembre, souffrant de céphalées violenteset de douleurs aux jambes depuis la veille, après avoir tenté sans succès d’être reçue dans un centre médical, la quinquagénaire, célibataire et sans enfant, est prise en charge par une brigade des sapeurs-pompiers (BDPS) à 18 h 17. Elle est ensuite enregistrée à l’accueil des urgences à 18 h 50 « par un professionnel paramédical » qui reprend le nom erroné déclaré par la BDSP. Elle est classée niveau 3, ce qui signifie que sa situation est considérée comme possiblement instable et qu’un retard de prise en charge peut être délétère. Elle est placée sur un brancard dans la salle d’attente du circuit dit "court". L’infirmière d’accueil et d’orientation verra de nouveau la patiente deux fois à 19 heures et à 21 heures. A 23h55, l’aide-soignant du circuit court l’appelle sous son nom d’enregistrement à plusieurs reprises et dans plusieurs lieux sans obtenir de réponse, ce qui est indiqué dans le dossier. Une heure après, « la patiente est déclarée "en fugue"» dans le système informatique. Puis, « il n’y a pas de traçabilité d’un autre appel de la patiente ». C’est à six heures du matin qu’une aide-soignante, la découvrant inanimée sur son brancard, alerte ses collègues et effectue le transfert dans la salle des urgences vitales. Le décès est constaté après dix minutes de manœuvres infructueuses de réanimation. La consultation des papiers d’identité retrouvés dans les affaires de la patiente permet alors de mettre à jour l’erreur d’identification. 

« Un certain nombre de non conformités dans le processus de prise en charge »

Ce recueil des faits a permis de mettre « en évidence un certain nombre de non conformités dans le processus de prise en charge de la patiente ». Ces « non conformités » concernent tout d’abord l’identification de la patiente. « La procédure d’identito-vigilance de l’APHP précise que le contrôle d’identité doit être fait en lien avec le patient lorsqu’il est conscient et au regard d’une pièce d’identité valide. (…) L’identité indiquée par les pompiers n’a pas été remise en cause et l’enregistrement n’a pas été fait sous statut provisoire alors que le contrôle n’avait pas été réalisé en s’appuyant sur une pièce d’identité en dépit de l’état de conscience de la patiente. L’enregistrement n’a pas été conforme à la procédure » déplore le rapport. Cette erreur a pu être un « élément contributif dans l’absence de réponse lors des appels effectués » observe le rapport (la détermination précise de l’heure de la mort grâce aux autopsies devrait permettre de mesurer la portée de l’erreur d’identification). Ce rapport signale encore que la « surveillance de la patiente n’a pas été conforme aux procédures internes », tandis que « l’enregistrement du mode de sortie n’a pas été en conformité avec la procédure du service ». La longueur du délai de prise en charge pour un patient classé niveau 3 est également déplorée. Seul élément qui ne semble pas s’écarter des recommandations : « le tri et l’orientation ont été conformes aux procédures du service et aux recommandations nationales ».

Ces écarts avec les bonnes pratiques s’inscrivent dans un contexte où l’activité était supérieure à la moyenne avec 249 passages enregistrés (moyenne 230/jour). Par ailleurs si les effectifs paramédicaux étaient conformes au planning prévisionnel et au planning cible du service d’accueil des urgences, le poste de 2ème médecin de circuit court en journée étant vacant, ce qui a contribué à une surcharge sur l’activité de garde.

En résumé, le professeur Dominique Pateron, président de la collégiale des urgences de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) analyse pour le Monde « il n’y a pas de faute individuelle d’un soignant, mais une série de dysfonctionnements qui n’ont pas permis d’arrêter le processus menant au drame ».

Un problème global aux urgences de Lariboisière

Ces difficultés ne sont pas propres aux urgences de Lariboisière mais ces dernières présentent cependant des fragilités spécifiques. Le rapport signale notamment le nombre important de personnes qui y sont recueillies pour raisons sociales. Il évoque également « un problème global d’insuffisance de surface des urgences de l’hôpital Lariboisière et du nombre de boxes d’examen aboutissant souvent en soirée à un phénomène d’entonnoir  et de fait à un nombre important de patients en attente d’examen médical ».

En outre, le ratio des effectifs médicaux du service d’accueil des urgences de l’hôpital Lariboisière, au regard de l’activité, est inférieur à celui des autres urgences de l’AP-HP.

Sur ces différents points, ce CHU aurait déjà procédé à de nombreuses modifications depuis le drame.

Des recommandations pour les urgences de Lariboisière, et au-delà

Aussi, la mission énumère 10 recommandations pour le service d’accueil des urgences de l’hôpital Lariboisière. En particulier, elle met l’accent sur la nécessité de la surveillance de la zone d’attente du circuit court par du personnel soignant. Elle étend même cette recommandation à l’ensemble des services d’accueil des urgences.

Le document souligne ainsi que « dans la plupart des SAU il existe des difficultés pour prendre en charge les patients dans des délais qui n’augmentent pas la morbi-mortalité » or, dans ce contexte, il devient essentiel de « s’assurer de l’effectivité de la surveillance des patients en attente de prise en charge médicale », alors que « l’attente entre l’évaluation par l’IOA et le premier contact médical représente un point de risque important insuffisamment couvert par l’organisation actuelle des SAU ». La mission envisage donc la mise en place de géolocalisation des patients au sein des services d’urgence.

Sur ce point fondamental, l’hôpital Lariboisière aurait déjà mis en place, pour la surveillance de la salle d’attente du circuit court, un aide-soignant ayant pour missions la surveillance des paramètres spécifiques des patients selon les consignes de l’infirmière d’accueil ainsi que la vérification de la présence des patients.

La mission estime par ailleurs que tous les personnels soignants et médicaux devraient être formés ou reformés à  l’identito-vigilance.

Vers une réflexion nationale ?

La mission prône enfin « une réflexion nationale » « sur la définition de normes relatives aux moyens nécessaires pour accomplir les missions confiées aux SAU dans le respect d’objectifs de qualité de prise en charge. Elle associerait les sociétés savantes, les associations professionnelles et d’usagers sous l’égide du ministère de la santé. » Il s’agit d’une énième préconisation de ce type en réponse à des drames similaires.

Réagissant à ce rapport, Maître Arneton, l’avocat de la famille, qui a porté plainte,  regrette qu’il ne « permette pas (…) de comprendre les causes du décès », en employant « un langage administratif qui tente d’atténuer la faute de l’administration ». Il souligne également les « incohérences [qui] subsistent » et précise qu’il n’a pas eu accès aux rapports des deux autopsies…


*L’échelle des tris est composée de 5 paliers, le 1 représentant l’urgence la plus aigüe, et le 5 la plus faible.

Frédéric Haroche

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Vos réactions (13)

  • On attend quoi ?

    Le 15 janvier 2019

    Un rapport remarquable et des préconisations ont déjà été faites devant le sénat en 2017.
    On attend quoi ? Un autre rapport.

    Dr Jean-Claude Layre

  • L'incompétence hélas

    Le 15 janvier 2019

    Ce décès est la conséquence d'une incompétence inadmissible. Une infirmière aurait dû réagir immédiatement devant l'association céphalées + fièvre et faire pratiquer immédiatement une PL. Elle aurait permis de confirmer le diagnostic de méningite et de préciser de quelle type elle était ou, éventuellement, d'éliminer ce diagnostic.

    Un recyclage des infirmières de la salle d'urgence s'impose "d'urgence" après ce décès inadmissible. L'enquête judiciaire est-elle freinée pour qu'on oublie cette faute ?

    L'incompétence hélas.

    Dr Guy Roche, ancien interniste

  • Incomprehension

    Le 16 janvier 2019

    Je ne comprends rien à la logique de la Mission:
    l'identification de la patiente n'a pas été conforme, mais "le tri et l'identification sont conformes"?
    La vacance du second poste médical de jour (la patiente est arrivée à 18h50) est cause de surcharge de l'équipe de nuit ?

    Dr Lucien Duclaud

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