Agitation et agressivité, comment l’on gère

En service psychiatrique comme aux urgences d’un hôpital général, les troubles du comportement à type d’agitation et d’agressivité représentent un « défi thérapeutique », rappelle une étude européenne sur le thème de la gestion pharmacologique de ces troubles. Exerçant dans cinq pays d’Europe (Allemagne, Belgique, Italie, Pays-Bas ou Pologne), les auteurs ont réalisé (via PubMed et Embase) une revue systématique et une méta-analyse de la littérature médicale concernant les essais thérapeutiques contrôlés (53 essais retenus) dans les agitations aiguës.  

On considère qu’un traitement est efficace quand il permet d’obtenir un retour au calme en moins de deux heures. Appelée aussi « tranquillisation », cette sédation est appréciée objectivement par l’amélioration des scores d’agitation sur certaines échelles dédiées, telles que :
– La PANNS-EC (Positive and Negative Symptom Scale-Excitement Components : Échelle de symptômes positifs et négatifs, et des composants d’excitation)[1] ;
– L’ACES (Agitation-Calmness Evaluation Scale : Échelle d’évaluation de l’agitation et du calme) ;
– L’OASS (Overt Agitation Severity Scale : Échelle de gravité de l’agitation manifeste)[2].

Neuroleptiques,  benzo et…dialogue

Sans surprise, les médicaments les plus efficaces contre la violence et l’agitation sont les neuroleptiques (en particulier, constatent les auteurs, l’olanzapine, l’halopéridol, la rispéridone, le dropéridol, l’aripiprazole, ou l’association halopéridol et prométhazine ). En vue d’une sédation plus rapide, on associe parfois le neuroleptique à une benzodiazépine (comme le lorazépam ou le midazolam), mais la rançon de cette rapidité d’action est un risque accru d’effets indésirables, en particulier une dépression respiratoire imposant de surveiller la saturation en oxygène et limitant ce type de prescriptions aux centres hospitaliers équipés d’un service d’urgence et de réanimation.

Et si « cela va sans dire, mais va encore mieux en le disant » (selon le mot de Talleyrand), les auteurs rappellent que ces interventions pharmacologiques contre l’agitation aiguë doivent être toujours précédées par des « interventions non pharmacologiques » pour tenter de désamorcer la crise par le dialogue ou/et par l’aménagement de l’environnement, en recherchant une meilleure contenance et une hypostimulation : paravent, calme, lumière tamisée, isolement…  

[1] https://www.medscape.com/viewarticle/744430_2
[2] https://neuro.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/jnp.9.4.541

Dr Alain Cohen

Référence
Bak M et coll.: The pharmacological management of agitated and aggressive behavior: A systematic review and meta-analysis. Eur Psychiatry, 2019 (57): 78–100.

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