L’acide tranéxamique pour prévenir les hémorragies après césarienne ?

L’acide tranéxamique a fait ses preuves en chirurgie non urgente ou après un traumatisme crânien modéré, pour la réduction du risque hémorragique. Son activité antifibrinolytique a conduit à le proposer aussi en obstétrique, en prévention des hémorragies lors des accouchements, associé à un utérotonique.

Une équipe bordelaise a étudié dans un précédent essai l’efficacité de l’association lors des accouchements par voie basse, et avait conclu que l’ajout de l’acide tranéxamique n’avait pas d’effet sur l’incidence des pertes sanguines d’un volume supérieur à 500 ml. La même équipe a entrepris d’examiner son intérêt pour les césariennes, lors d’un essai randomisé contrôlé contre placebo, qui a inclus plus de 4 100 patientes devant bénéficier d’une césarienne avant ou pendant le travail, au terme de 34 semaines ou plus. Elles recevaient toutes un utérotonique, et 1g d’acide tranéxamique ou un placebo. Le critère principal de jugement était la survenue d’une hémorragie du post-partum, définie comme une perte sanguine d’au moins 1 000 ml, ou la nécessité d’une transfusion dans les 2 jours suivant l’accouchement.

Une différence pas forcément pertinente cliniquement

Ces évènements surviennent chez 556 patientes du 1er groupe (26,7 %) et 653 patientes de l’autre groupe (31,6 %), soit une réduction de 18 % du risque pour le groupe ayant reçu l’acide tranéxamique (Risque relatif RR ajusté 0,84 : intervalle de confiance à 95 % 0,75 à 0,94). La différence moyenne du volume des pertes sanguines entre les deux groupes est de 100 ml, associée à une baisse significativement moindre de l’hématocrite dans le groupe acide tranéxamique. Toutefois, l’on peut s’interroger sur la pertinence clinique de cette différence, les critères secondaires retenus n’étant pas modifiés d’un groupe à l’autre : pas de différence dans le pourcentage de patientes présentant une hémorragie estimée significative par le praticien, ni de celles recevant un utérotonique supplémentaire ou une transfusion au cours du post-partum. Enfin, un évènement thrombo-embolique dans les 3 mois suivant l’accouchement est signalé chez 8 femmes du groupe acide tranéxamique et 2 du groupe placebo, différence de risque non significative (RR ajusté 4,01 ; IC 95 % 0,85 à 18,92).

Dr Roseline Péluchon

Référence
Sentilhes L. et coll. : Tranexamic Acid for the Prevention of Blood Loss after Cesarean Delivery. N Engl J Med 2021;384:1623-34.

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Vos réactions (1)

  • Et la posologie ? et la cadence ?

    Le 09 mai 2021

    Le protocole est banal : 1g d'ATX ...
    Depuis CRASH, tout le monde a repris le même protocole sans plus réfléchir, alors que nous savons bien que nous ne savons rien !
    - on peut monter à 4g/j (Vidal), 3g/j en continu au PSE, ou encore rythmer les réinjections sur la période de saignement (CRASH : 1g bolus puis 1g/j en continu jusqu'à l'hémostase chirurgicale).

    - les études complémentaires manquent (la pharmacologie de l'ATX est mal connue et encore moins en peripartum, et la comparaison de différents protocoles est parfaitement absente).

    - les évènements thrombo emboliques ne sont plus une contre indication, mais 100 ml de différence moyenne me semble TRES pertinent en obstétriqu.
    Donc étude à refaire avec bolus plus fort et réinjections ou PSE continu dans les heures qui suivent.

    Dr F Chassaing

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