Ne pas oublier la thrombo-prophylaxie lors de l’immobilisation pour fracture de la cheville

Avec une incidence de 1 à 2 pour 1 000 années-personnes, la maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) qui englobe la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire, est une cause de morbidité et de mortalité. La TVP non traitée évolue vers une embolie pulmonaire dans un tiers à la moitié des cas et peut se compliquer d'un syndrome post-thrombotique, caractérisé par un gonflement, une douleur et un œdème chroniques du membre affecté, chez 20 à 60 % des patients. À long terme, l'embolie pulmonaire peut conduire à un dysfonctionnement du ventricule droit et une hypertension pulmonaire chronique. Le traitement de la fracture de la cheville repose sur l’immobilisation temporaire du membre inférieur, elle-même source de MVTE et dont la prévention repose sur l’anticoagulation. Cependant, étant donné l'absence de consensus sur le risque absolu de MVTE et le peu de preuves de haut niveau sur la stratification du risque, il existe de grandes variations dans la pratique. Bien que plusieurs directives internationales sur la prophylaxie de la thrombo-embolie lors de l'immobilisation des membres inférieurs aient fourni des recommandations sur la question, elles manquent de cohérence, sont souvent vagues et basées sur des preuves de qualité faible à modérée.

L'objectif de cette étude de cohorte rétrospective portant sur l’ensemble des données de santé à l'échelle de la province de l'Ontario (Canada) était d'examiner l'incidence à 90 jours de la MVTE chez les patients sortis d'un service d'Urgences avec une fracture de la cheville nécessitant une immobilisation temporaire. Les objectifs secondaires étaient d'examiner les facteurs individuels associés à la MVTE dans cette population et de comparer le risque de MVTE chez les patients souffrant de fractures de la cheville par rapport à un groupe témoin sélectionné au préalable.

Ont été inclus les patients âgés d’au moins 16 ans passés par un service d’Urgences entre 2013 et 2018 avec des fractures fermées de la cheville nécessitant une immobilisation temporaire. Un modèle de risques proportionnels de Cox a été utilisé pour évaluer les facteurs de risque associés à la MVTE dans les 90 jours ou jusqu’au décès. Les patients victimes d’une fracture de la cheville ont ensuite été appariés par score de propension à deux groupes témoins de patients sortis de l'hôpital avec des blessures ne nécessitant pas d'immobilisation des membres inférieurs (blessures aux doigts, fractures du poignet), afin de comparer le risque relatif de MVTE.

Une incidence de MVTE de 1,3 % à 90 jours

Parmi les 86 081 patients éligibles avec des fractures de la cheville, l'incidence de la MVTE au cours des 90 jours a été de 1,3 %. Les facteurs associés à la MVTE étaient : l'âge avancé (Hazard Ratio HR : 1,18 ; intervalle de confiance à 95 % IC 95% : 1,00 à 1,39), les antécédents de MVTE ou de thrombose veineuse superficielle (HR : 5,18 ; IC 95% : 4,33 à 6,20), une admission récente à l'hôpital (HR : 1,33 ; IC 95% : 1,05 à 1,68), une chirurgie récente pour une fracture autre que celle de la cheville (HR : 1,58 ; IC 95% : 1,30 à 1,93), et une chirurgie ultérieure pour une fracture de la cheville (HR : 1,80 ; IC 95% : 1,48 à 2,20).

Dans la cohorte appariée, les patients ayant présenté des fractures de la cheville avaient un risque accru de MVTE par rapport aux témoins appariés ayant présenté des blessures aux doigts (HR : 6,31 ; IC 95% : 5,30 à 7,52) et des fractures du poignet (HR : 5,68 ; IC 95% : 4,71 à 6,85). Finalement, les patients avec fracture de la cheville étaient exposés à un risque 5,7 à 6,3 fois plus élevé que les témoins appariés.

Nécessité d’une prévention de la MVTE, un message clair

Cette étude comporte plusieurs limitations : elle n’a pas été en mesure d'examiner les différences entre les plâtres/plâtres et les bottes de marche ; elle a inclus plusieurs types de fractures de la cheville et a peut-être ignoré des cas de MVTE si des patients se sont présentés dans d'autres provinces que l’Ontario. De plus, plusieurs variables traditionnelles associées à la MVTE (traitement hormonal, troubles de la coagulation - facteur V Leiden, déficit en protéines C et S), les antécédents familiaux et l'IMC n’ont pas été pris en compte.

Enfin, ces résultats ne peuvent pas être généralisés à d'autres blessures nécessitant une immobilisation des membres inférieurs, comme les ruptures du tendon d'Achille et les blessures ligamentaires.

Néanmoins, le message est très clair : il convient d’insister sur la thrombo-prophylaxie, lors de l’immobilisation pour fracture de la cheville.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Keerat Grewal et coll. : Venous Thromboembolism in Patients Discharged From the Emergency Department With Ankle Fractures: A Population-Based Cohort Study, Annals of Emergency Medicine, 2021; publication avancée en ligne le 15 septembre 2021 doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.06.017.

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