AVC ischémique : le temps compte, même sans thrombolyse !

« Time is brain », quelles que soient les modalités thérapeutiques choisies face à un accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) récent. La précocité de l’arrivée à l’hôpital et de l’admission dans le service le plus approprié joue un rôle décisif quand c’est la thrombolyse intraveineuse (TIV) qui est retenue : le doute n’est plus permis sur ce point et la reperfusion doit être tentée idéalement dans les 4,5 heures qui suivent l’apparition des symptômes inauguraux. Pour les autres AVCI qui ne relèvent pas nécessairement de cette approche, la situation est moins claire, même si la précocité de leur prise en charge a toute chance d’influer sur leur pronostic ultérieur. Une étude de cohorte japonaise à la fois multicentrique et prospective, réalisée dans la région de Fukuoka, permet d’en avoir le cœur net.

Elle a inclus consécutivement 6 780 patients (âge moyen, 69,9 ± 12,2 ans ; dont 63,9 % d’hommes) tous victimes d’un AVCI récent, entre juillet 2007 et décembre 2014. Sept sous-groupes ont été constitués en fonction du délai écoulé avant l’admission en milieu hospitalier : (1) T0-1, ≤ 1 heure ; (2) T1-2, > 1 et ≤ 2 h ; (3) T2-3, > 2 et ≤ 3 h ; (4) T3-6, > 3 et ≤ 6 h ; (5) T6-12, > 6 et ≤ 12 h ; (6) T12-24, > 12 et ≤ 24 h ; (7) > 24. Les principaux critères de jugement étaient les suivants : (1) amélioration de l’état neurologique : diminution du score obtenu sur la NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) ≥ 4 durant l’hospitalisation ou score à 0 au moment de la sortie ; (2) pronostic fonctionnel favorable à 3 mois : score de Rankin modifié estimé à 0-1. Les associations éventuelles entre le délai avant l’admission et les critères précédents ont été étudiées au moyen d’une analyse multivariée par régression logistique multiple avec ajustement en fonction des facteurs de confusion potentiels. Ainsi ont été calculés les odds ratios ajustés (ORas) et leurs intervalles de confiance à 95 % (IC), le risque d’une évolution favorable étant estimé en priorité avec en corollaire des ORas élevés.

Le pronostic est meilleur quand l’admission se fait dans les 6 heures

De fait, les ORas ont augmenté significativement et inversement à la longueur du délai écoulé avant l’admission < 6 h versus > 24 h (référence pour le calcul de l’OR), qu’il s’agisse : (1) de l’amélioration de l’état neurologique à court terme : T0-1, ORa 2,79 [IC 2,28-3,42] ; T1-2, 2,49 [2,02-3,07] ; T2-3, 1,52 [1,21-1,92] ; T3-6, 1,72 [1,44-2,05] ; (2) du pronostic fonctionnel à 3 mois : T0-1, 2,68 [2,05-3,49] ; T1-2 2,10 [1,60-2,77] ; T2-3 1,53 [1,15-2,03] ; T3-6 1,31 [1,05-1,64]. Ces résultats ont notamment pris en compte, parmi les facteurs de confusion potentiels, les traitements utilisés, en particulier la reperfusion (au demeurant rarement utilisée, n = 64) et le score basal obtenu sur la NIHSS. Les associations en question sont restées inchangées chez les 6 216 patients qui n’ont pas bénéficié d’une TIV. Il en a été de même pour les 4 593 participants, victimes d’un AVCI jugé mineur, comme en attestait un score ≤ 4 sur la NIHSS lors de l’arrivée en milieu hospitalier.

Au total, cette étude prospective se distingue de la plupart de celles récemment consacrées aux AVCI. En effet, la cohorte se compose essentiellement de malades qui n’ont pas bénéficié d’une TIV pour des raisons multiples : contre-indications, délai dépassé ou autres. Elle démontre que, même dans ce cas de figure non exceptionnel, il importe d’admettre le plus rapidement possible le patient. Un délai < 6 heures est associé à une évolution neurologique et fonctionnelle nettement plus favorable, quels que soient le traitement ou encore la sévérité de l’AVCI inaugural. L’adage « time is brain » s’applique à cette situation tout comme à celle où la TIV apparaît prioritaire.

Dr Philippe Tellier

Référence
Matsuo R et coll. : Association Between Onset-to-Door Time and Clinical Outcomes After Ischemic Stroke. Stroke 2017 ; 48 : 3049-3056.

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