Deux conséquences des perturbations du microbiote vaginal

La dysbiose vaginale, perturbation du microbiote, caractérise deux affections vaginales. L’une est très fréquente : la vaginose bactérienne (VB), l’autre a une identité clinique beaucoup plus récente encore mal évaluée : la vaginite inflammatoire desquamative. La dysbiose vaginale est aussi impliquée dans certaines complications de la grossesse, l’inflammation pelvienne, le risque d’IST, et les échecs de la FIV.Une revue des publications récentes fait le point sur ce sujet.

Le microbiote vaginal se modifie tout au long de la vie. Durant la période d’activité génitale, sous l’influence de l’effet des estrogènes sur les cellules épithéliales vaginales,il est composé principalement de lactobacilles. Il peut être transitoirement modifié par de nombreux facteurs tels que la prise d’antibiotiques, l’activité sexuelle ou les menstruations.

On décrit 5 classes de microbiotes vaginaux, 4 sont dominées par un lactobacille. La classe I dominée par Lactobacillus crispatus, qui exclut les autres germes en assurant un pH bas grâce à une forte production d’acide lactique et de peroxyde d’hydrogène, et en produisant des peptides anti-microbiens. La classe II dominée par L. gasseri, et la classe V dominée par L. jensenii, sont garantes elles aussi d’un milieu vaginal sain. La classe III associe L. iners à une flore polymicrobienne, souvent transitoire évoluant vers la VB. La classe IV est caractérisée par une faible concentration ou l’absence de lactobacilles, et de fortes concentrations d’anaérobies stricts ou facultatifs : Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae … dans la vaginose bactérienne, Escherichia coli, Streptocoque du groupe B… dans à la vaginite inflammatoire desquamative.

La vaginose bactérienne, résultat d’un désordre polymicrobien

La vaginose bactérienne est le résultat clinique d’un désordre polymicrobien du microbiote vaginal, caractérisé par l’absence de lactobacilles. La charge microbienne dans la VB est 1 000 fois plus élevée que dans les flores dominées par les lactobacilles. Il s’agit donc d’une perturbation qualitative et quantitative du microbiote vaginal.

La VB associe de manière caractéristique des leucorrhées d’aspect laiteux homogène, malodorantes, à l’absence de signes d’inflammation vaginale. Plusieurs études ont montré que malgré l’absence d’un afflux de neutrophiles, la quantité des cytokines inflammatoires était augmentée dans les leucorrhées des VB, suggérant une inhibition des leucocytes, malgré un milieu pro-inflammatoire.

En l’absence de symptômes associés chez l’homme, il est difficile de savoir si la VB est sexuellement transmissible. Aucune étude n’a montré qu’il y avait un intérêt à traiter le partenaire pour faciliter la guérison de la vaginose ou éviter sa récidive. La VB a tout de même de nombreux points communs avec les IST, et son incidence est fortement liée à l’activité sexuelle. Peut-être existe-t-il un composant microbien transmissible non encore identifié ? La VB est associée à l’acquisition et la transmission d’IST, dont l’infection à VIH.

Un biofilm dense poly-microbien constitué de Gardnerella vaginalis adhère à l’épithélium vaginal. Ce biofilm crée un environnement favorable à la prolifération d’anaérobies stricts et il peut s’étendre sur l’endomètre, ce qui pourrait expliquer les complications de la grossesse et les inflammations pelviennes liées à la VB. La part attribuable à la VB dans ces complications que sont l’accouchement prématuré, les FCS du 1er trimestre, la chorio-amniotite et les infections de l’endomètre en post-partum n’est pas très importante, mais a été retrouvée dans de nombreuses études. Le traitement de la vaginose en prévention du risque d’accouchement prématuré pourrait être plus efficace quand il est fait en début de grossesse (< 20 SA).

Un nouveau syndrome clinique : la vaginite inflammatoire desquamative

La vaginite inflammatoire desquamative est un syndrome clinique nouvellement identifié, caractérisé par des pertes purulentes malodorantes et un érythème vaginal avec présence de pétéchies. De cause inconnue, cette dysbiose touchant le microbiote vaginal, associe à la disparition des lactobacilles la présence de bactéries anaérobies facultatives : Escherichia coli, Streptocoque du groupe B, Entérocoque faecalis. Sa prévalence semble faible mais est peut-être sous estimée par le manque de critères de précision du diagnostic. Une forme atténuée, chronique semblerait plus fréquente. La vaginite inflammatoire desquamative pourrait elle aussi être liée à certaines complications de la grossesse, dont l’infection néonatale à Streptocoque B.

D’autres études seront nécessaires pour comprendre les mécanismes qui initient et maintiennent un microbiote vaginal sain, et savoir quelles interactions existent entre le microbiote vaginal et la physiologie de l’hôte.

Dr Catherine Vicariot

Référence
Paavonen J et Brunham RC : Bacterial Vaginosis and Desquamative InflammatoryVaginitis. N Engl J Med., 2018;379:2246-54.


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