Hémopathies malignes : un risque majeur d’hémorragie et de thrombose en USI

Les hémopathies malignes sont source de complications potentiellement létales telles qu’épisodes hémorragiques et thrombotiques, sepsis, insuffisances rénales, parfois dues à la maladie ou à la pancytopénie induite par le traitement. Lorsque l’admission en service de réanimation s’impose, la mortalité y est élevée, bien qu’elle soit en baisse depuis deux décennies. Les techniques de réanimation risquent de majorer la fréquence de survenue de ces complications à leur tour, mais dans quelle mesure ? Quels sont les facteurs y prédisposant ? Qu’en est-il de la consommation en produits sanguins chez ces patients de réanimation ? Quelles sont les complications – notamment de nature thrombotique - liées au traitement des épisodes hémorragiques dans la mesure où plusieurs grosses études multicentriques menées chez des patients thrombopéniques en dehors des services de réanimation, ont démontré qu’une politique restrictive en matière de transfusions plaquettaire, était la plus sûre pour eux ?

Afin de tenter de répondre à toutes ces interrogations, une étude a rétrospectivement inclus tous les patients porteurs de leucémie aiguë myéloïde ou lymphoblastique et de syndromes myélodysplasiques admis dans un service de réanimation universitaire danois de 2008 à 2012. L’hémorragie a été évaluée selon un score de l’OMS (grade 1 (faible), grade 2 (modéré), grade 3 (grave requérant une transfusion de culot globulaire dans les 24 heures), grade 4 (menaçant le pronostic vital).

Au total, 116 patients d’âge moyen 60 ans (48–66) ont été inclus avec une durée médiane de séjour de 7 (IQR 2–16) jours. Les principaux motifs d’admission en réanimation étaient l'insuffisance respiratoire et le sepsis sévère / choc septique ; 109 (94 %) des patients répondaient aux critères de septicémie, de septicémie sévère et de choc septique selon l’International Sepsis Definition de 2003 et 82 patients (71 %) étaient choqués à l'admission. Les scores SAPS II médians et SOFA d'admission étaient de 58 (IQR 50-75) et 12 (9-14), respectivement. Soixante-six patients (57 %) ont présenté au moins un épisode hémorragique en service de réanimation. La durée de l’épisode a été de (2–6) jours et le plus souvent l’hémorragie a concerné les voies aériennes supérieures et inférieures et le tractus digestif. Trente-neuf (59 %) des 66 patients ont présenté une hémorragie grave ou très grave (grade OMS 3 ou 4).

Une très forte mortalité

Le décompte plaquettaire médian du jour de survenue de l’hémorragie était de 23 × 109 par litre (IQR 13–39). Lors de la première semaine, 33 des 116 patients (28 %) sont décédés et au total 64 (55 %) des patients sont décédés pendant leur séjour en réanimation. Les taux de décès à 30 jours, 90 jours et 1 an ont été de 60, 72 et 86 %, respectivement.

Chez 4 patients, il n’a pas été possible de retrouver trace ou non de transfusion. Parmi les 112 restants, 100 patients (89 %) ont reçu 1 ou plusieurs transfusions avec un total de 3 561 unités de produits sanguins dont la moitié au cours de la première semaine. Quatre patients victimes d’hémorragie n’ont pas reçu de transfusion (2 avec un important hématome intracérébral responsable du décès et 2 avec des saignements mineurs).

Le décompte plaquettaire à l’admission était associé à une hémorragie importante (Odds Ratio OR ajusté 1,18 (intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] 1,03–1,35) pour chaque 10 × 109 diminution du nombre de plaquettes par litre (p = 0,016). Onze des 116 patients (9 %) ont développé une thrombose cliniquement significative responsable du décès de 4 d’entre eux. La valeur médiane des plaquettes était de 20 × 109 par litre (15–48) lors de la survenue de la thrombose.

Quatre-vingt pour cent ont reçu au moins 1 culot globulaire avec une valeur médiane de 6 (IQR 1–13) unités dont 36 % sans aucun signe d’hémorragie clinique ; les patients hémorragiques ont reçu un nombre médian de 6 (4–20) culots globulaires ; 54 % ont reçu du PFC dont 27 % sans signes hémorragiques ; 80 % ont reçu un nombre médian de 8 (IQR 2–23) unités plaquettaires dont 36 % en l’absence de tout signe hémorragique ; 41 % des patients étaient sous thromboprophylaxie par HBPM sans aucune différence de mortalité avec ceux n’en recevant pas (p = 0,39) ; 9 % ont reçu des drogues pro-coagulantes (vitamine K, acide tranéxamique) dont 2 sans hémorragie clinique qui sont décédés des suites d’une thrombose massive.

Trop ou trop peu de produits sanguins, telle est la question

Bien que monocentrique et rétrospective, portant sur de faibles effectifs, n’ayant donc probablement pas colligé tous les épisodes de saignements mineurs et ne permettant pas d’associer causes et conséquences, pas plus qu’interventions thérapeutiques et résultats, cette étude qui semble être la première du genre en service de réanimation, porte sur trois groupes homogènes de patients dont la majorité présentaient un sepsis, avaient reçu une chimiothérapie récente et étaient sous ventilation mécanique.

Elle confirme que les patients de réanimation porteurs de leucémie aiguë et de syndrome myélodysplasique présentent un risque élevé d’hémorragies graves et mortelles dont le taux de plaquettes abaissé constitue un facteur de risque. Quels sont les bénéfices et les risques des interventions thérapeutiques ? Quelle est la valeur protectrice optimale du taux de plaquettes ? Quelles sont les mesures alternatives à la transfusion de plaquettes ? D’autres études sont nécessaires afin de tenter de prévenir les hémorragies graves et mortelles sans pour autant déclencher la survenue des thromboses. Cette étude confirme que la prévention des hémorragies graves est cruciale et que la surveillance quotidienne des hémorragies minimes et du taux de plaquettes est nécessaire, mais aussi que le mieux peut être l’ennemi du bien !

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Russell L, Holst LB, Kjeldsen L, Stensballe J, Perner A : Risks of bleeding and thrombosis in intensive care unit patients with haematological malignancies. Ann Intensive Care., 2017; 7(1): 119. doi: 10.1186/s13613-017-0341-y.

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