Il y aurait un risque accru d’AVC hémorragique avec certains antidépresseurs

La prise en charge du syndrome de stress post-traumatique (SSPT) repose en priorité sur la psychothérapie, mais il est des formes réfractaires qui nécessitent une pharmacothérapie. Parmi les psychotropes prescrits, les antidépresseurs occupent une place de choix. Il s’avère que ces derniers exposeraient à un risque élevé d’AVC hémorragique, probablement variable d’une classe pharmacologique à l’autre. Cette hypothèse émane d’études rétrospectives ou de méta-analyses, mais il semble néanmoins que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) favorisent la survenue d’hémorragies le plus souvent bénignes notamment chez le sujet âgé. Là aussi, il s’agit d’une hypothèse alimentée par plusieurs études de cohorte ou de type cas-témoins qui n’emportent pas toutes la conviction pour des raisons méthodologiques.

Plus d’un million de jeunes « vétérans » souffrant d’un SSPT

Une étude prospective, menée aux Etats-Unis, s’est focalisée sur le risque d’AVC hémorragique chez un grand nombre de patients victimes d’un SSPT -1,1 million-en l’occurrence des Vétérans de l’armée étatsunienne, jeunes ou d’âge moyen, exposés ou non à deux type d’antidépresseurs en raison de leur psychopathologie: les ISRS et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline (ISRN). La recherche d’associations entre le risque d’AVC hémorragique et l’exposition à ces derniers a reposé sur une analyse multivariée (modèle des risques proportionnels de Cox) avec ajustements multiples selon les facteurs de confusion potentiels suivants : variables démographiques, mode de vie, comorbidités psychiatriques. Des analyses de sensibilité ont par ailleurs pris en compte le recours plus ou moins large au système de soins.

Au cours d’un suivi qui a atteint jusqu’à 13 années (en moyenne : 2,14 années), 507 patients (dont 12% de femmes) ont été victimes d’un AVC hémorragique inaugural, soit un taux d’incidence global de 1,70 évènements pour 10 000-sujets-années. Les analyses multivariées non ajustées ont révélé que le SSPT était associé à une majoration de 82 % du risque correspondant, le hazard ratio [HR] étant de 1,82 [intervalle de confiance à 95 % IC 95%, 1,48-2,24]. Par ailleurs l’exposition aux ISRS multipliait ce risque par plus de deux (HR, 2,02 [IC 95%, 1,66-2,57] tandis que l’exposition aux ISRN n’augmentait ce dernier que de 52 % (HR, 1,52 [IC 95%, 1,08-2,16].

Risque accru d’AVC hémorragique avec les ISRS après des ajustements multiples

Les analyses multivariées avec tous les ajustements évoqués ont largement atténué les effets précédents, tout au moins pour ce qui est de ceux imputables au SSPT (HR a, 1,03 [IC 95%, 0,81-1,34] et aux ISRN (HR ajusté, 1,19 [IC95%, 0,83-1,71]. En revanche, ces ajustements n’ont guère modifié le risque associé aux ISRS, le HRa étant alors en effet de 1,45 [IC 95%, 1,13-1,85]. L’hypertension artérielle, les toxicomanies et la consommation excessive d’alcool ont par ailleurs majoré le risque d’AVC. Les analyses de sensibilité ont révélé que le recours au système de soins n’avait que peu d’effet sur ce risque.

Cette étude prospective spécifiquement consacrée au risque d’AVC hémorragique chez des adultes jeunes victimes d’un SSPT brille par l’importance de son effectif et la durée du suivi. Ce syndrome par lui-même n’augmenterait pas le risque d’AVC hémorragique, alors que l’exposition aux ISRS le majorerait de 45 %, ceci indépendamment des autres facteurs favorisants. Les ISRN, pour leur part, mettraient à l’abri d’une telle complication : des résultats à confirmer -car tous les facteurs de confusion possibles n’ont pas nécessairement été pris en compte- qui soulignent au passage la nécessité de corriger les facteurs de risque cardiovasculaire associés, tout en privilégiant la prise en charge non pharmacologique du SSPT qui est le plus sûr moyen d’échapper aux risques supposés ou réels de la pharmacothérapie…

Dr Giovanni Alzato

Référence
Gaffey AE et coll. : Posttraumatic Stress Disorder, Antidepressant Use, and Hemorrhagic Stroke in Young Men and Women: A 13-Year Cohort Study. Stroke 2021;52(1):121-129. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030379.

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Vos réactions (3)

  • Une question

    Le 17 février 2021

    Serait-il possible d’avoir la liste des antidépresseurs concernés par cette étude ?

    Dan Maarek

  • Saignement déjà connu

    Le 18 février 2021

    Il est déjà connu que le risque hémorragique est parfois majoré par les ISRS : la sérotonine est impliquée dans le fonctionnement plaquettaire , et donc parfois on assiste à un effet" aspirine" d'inhibition plaquettaire.
    Ceci posé, on voit tant d'aspirine proposée en prévention primaire ...pour celle notamment des AVC !
    Donc la question est : plus de protection par effet aspirine, ou plus de gravité en cas d'AVC par saignement ?
    Moralité : méfiance avec les ISRS, pas si anodins que ça ...

    Dr F Chassaing

  • Tout faux pour les antidépresseurs

    Le 18 février 2021

    Non seulement il a été démontré que la meilleure réponse au stress post traumatique n’est pas les antidépresseurs qui font tourner en boucle les images du traumatisme et en quelque sorte fixent les choses comme le font également les anxiolytiques tandis qu’inversement l’hydroxyzine et le Propranolol auraient (de bons résultats) couplé à des techniques de désensibilisation au traumatisme passant par l’évocation successive des événements sous propranolol . Cette technique est également meilleure que le débriefing immédiat qui a un effet de fixation tendant à faire abandonner ces cellules psychologiques mises en place en urgence.
    Et on apprend maintenant que les antidépresseurs non seulement ne sont pas efficaces mais en plus sont délétères vis à vis du risque d’AVC !
    Décidément des pans entiers de la thérapeutique psychiatrique volent en éclat confirmant la main mise des firmes pharmaceutiques sur l’entendement du thérapeute.
    On lui vend une maladie nouvelle avec la définition en partie admise que cette maladie n’est t’elle que réagissant bien aux antidépresseurs et globalement n’importe quel psychotrope à effet secondaire sédatif aurait la même action si on voulait se donner la peine de la tester contre placebo et non pas équivalent au dernier antidépresseur admis.
    Tout devrait être repris à zéro pour éliminer ce qui encombre notre pharmacopée avec des effets secondaires qui à long terme eux sont bien réels
    Et les malades qui refusent souvent ces antidépresseurs ont une sorte de pressentiment qui les sauve.

    La prise en charge de la dépression est lourde , elle est humaine et pas médicamenteuse !
    De quoi bouleverser les habitudes de la majorité des psychiatres du monde entier !

    Dr François Roche

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