Pour le diagnostic précoce de Covid-19, on demande l’écho

Depuis une vingtaine d’années, l’échographie fait l’objet d’un regain d’intérêt dans l’exploration pulmonaire en tant que moyen diagnostique rapide et utilisable au lit du malade, parfois dans les situations cliniques urgentes auxquelles ont fait face dans les unités de soins intensifs et les services de réanimation. Au fil du temps, s’est développée une sémiologie échographique pleuropulmonaire riche, capable de répondre à de nombreux problèmes pratiques. Le diagnostic des pneumopathies interstitielles est ainsi accessible à l’échographie pulmonaire et, à cet égard, son apport potentiel dans le diagnostic positif au « lit du malade » (point of care) de la pneumopathie liée au SARS-CoV-2 méritait d’être exploré.

D’emblée, il faut souligner que les signes échographiques ne sont pas spécifiques d’un diagnostic étiologique précis et qu’il convient de les intégrer sous la forme d’une probabilité dans un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques, dans l’attente des résultats de la RT-PCR.

C’est ainsi qu’il a été procédé dans une étude d’observation multicentrique internationale à laquelle ont participé vingt établissements hospitaliers implantés en Europe et aux Etats-Unis. Ont été inclus 1 462 patients qui ont été classés en trois groupes selon le degré de gravité du tableau clinique lors de leur admission :

(1) léger (n = 400) : absence de signes d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) ;
(2) sévère (n = 727) : tableau d’IRA symptomatique ;
(3) mixte (n=335) : maladie chronique respiratoire préexistante.

Tous les participants ont bénéficié d’une échographie pulmonaire et d’une RT-PCR sur prélèvement nasopharyngé. Le gold standard a été défini par la positivité de cette dernière.

Une sémiologie échographique bien définie

La probabilité échographique d’une pneumopathie provoquée par le SARS-CoV-2  a été estimée à partir d’une série de signes standardisés et validés.

Elle a été jugée :

(1) faible : aspect normal ou presque normal caractérisé par des lignes A bilatérales et l’absence de lignes B ;
(2) élevée : aspect typique avec  des foyers bilatéraux et multiples composées notamment de lignes B coalescentes ou séparées, signes de consolidation périphérique, lignes pleurales plus ou moins régulières, distribution inégale etc. ;
(3) aspect moins typique avec agrégats unilatéraux voire isolés de lignes B, ces dernières pouvant être focales et multiples avec ou sans images de consolidation ;
(4) alternative : orientant vers un autre diagnostic étiologique du fait d’un foyer étendu isolé avec ou sans bronchogramme aérien, d’un épanchement pleural abondant mécanique ou inflammatoire, voire d’une distribution homogène et diffuse des lignes B (en faveur d’un œdème cardiogénique ou d’une fibrose).

Des performances diagnostiques a priori très honorables

Les échographies considérées comme montrant des signes de pneumopathies à SARS-CoV-2 avec une probabilité faible à élevée, ont identifié les cas de RT-PCR positive avec une sensibilité de 90,2 % (intervalle de confiance à 95 % IC 95% 88,23-91,97 %). Cette sensibilité était encore plus élevée pour les patients avec un phénotype mixte (94,7 %) ou sévère (97,1 %) et culminait à 99,3 % devant un tableau d’IRA avérée. En cas de probabilité échographique élevée, la spécificité a été estimée à 88,8 % (IC 95 % 85,55-91,65%), tout en étant plus haute pour le phénotype léger (94,4 %). Une analyse multivariée a par ailleurs révélé qu’une probabilité échographique de pneumopathie à SARS-CoV-2 était hautement prédictive d’une RT-PCR positive indépendamment des autres variables cliniques et biologiques, les résultats du scanner thoracique n’étant pas pris en compte, cela va de soi : l’odds ratio correspondant a été estimé à 4,2 (IC 95 % 2,6-6,7, p < 0,0001). La reproductibilité inter-opérateur des résultats obtenus est apparue élevée ce qui est également appréciable.

Cette étude multicentrique internationale de grande envergure à laquelle ont participé 75 échographistes formés à la technique souligne le potentiel de l’échographie pulmonaire dans le diagnostic positif précoce (et rapide) de la Covid-19. L’interprétation de l’examen qui est réalisable au lit du patient avant toute investigation radiographique doit tenir compte du phénotype de ce dernier. Une approche précieuse dans les pays ou les situations où l’imagerie n’est pas toujours disponible dans l’urgence : le service médical rendu a tout lieu d’être appréciable en période de pandémie durable. Une limite tout de même à cette étude, c’est l’absence de confrontation à l’imagerie thoracique ou à l’évolution clinique, le gold standard étant défini par la positivité de la RT-PCR qui est un outil diagnostique imparfait… D’autres études sont requises pour mieux appréhender les performances  de cette stratégie diagnostique.

Dr Philippe Tellier

Référence
Volpicelli G et coll. : Lung ultrasound for the early diagnosis of COVID-19 pneumonia: an international multicenter study. Intensive Care Med. 2021;47(4):444-454. doi: 10.1007/s00134-021-06373-7.

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Vos réactions (2)

  • Une grande utilité

    Le 18 avril 2021

    J'ai utilisé l'échographie pulmonaire dès la première vague de la Covid alors que les PCR n'étaient pas encore disponible. Ça m'a été d'une grande utilité.On ne peut qu'encourager son utilisation!
    J'en profite pour remercier Le Professeur Bourgeois de Nimes(du CFFE) qui a su mobiliser tant de généralistes à se former à l'échographie ceci depuis très longtemps.

    Dr Jean-Luc Grauffel

  • Hommage

    Le 20 avril 2021

    En France il faut rendre hommage au professeur JM Bourgeois, inlassable promoteur de l'échographie et en particulier pulmonaire et ce, depuis des décennies.

    Dr Pierre Castaing

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